Биологический остеосинтез костей предплечья

Дажин А.Ю., Валеев М.М., Чистиченко С.А., Бикташева Э.М. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, Уфа, 28.02.2012

Актуальность

Переломы костей предплечья - одна из наиболее частых локализаций травм костей конечностей. По данным разных авторов, среди всех повреждений скелета переломы костей предплечья составляют от 9,1 до 36,5%. Лечение переломов костей предплечья представляет собой непростую проблему из-за тонкого биомеханического взаимодействия, огромного количества вариантов повреждений, одной или обеих костей, на одном или на разных уровнях, в сочетании с вывихами в прилегающих суставах. Точное восстановление анатомии и биомеханики предплечья является важным для полноценного функционального результата, так как несоблюдение данного требования ведёт не только к нарушению супинации-пронации и дефициту двигательной активности, но и к несращению костных отломков костей. В настоящее время основным методом лечения диафизарных переломов костей предплечья является оперативный, при котором, по данным различных авторов, наибольшую распространенность получил накостный остеосинтез. В меньшем числе применяется внеочаговый остеосинтез и интрамедуллярный остеосинтез [4, 8].

Прекрасно зарекомендовавший себя десятилетиями компрессионно-дистракционный остеосинтез в настоящее время утратил свои позиции в связи с высокой чувствительностью скользящих структур предплечья к длительному нахождению в мягких тканях металлических спиц, блокирующих движения мышц и сухожилий и значительным количеством инфекционных осложнений [1, 2, 5, 6, 7].

Накостный остеосинтез обеспечивает приемлемую репозицию и стабильную фиксацию практически при всех типах переломов лучевой и локтевой костей. Однако накостная фиксация в ее традиционных вариантах, особенно при переломах обеих костей предплечья, сопровождается значительным повреждением периостальной и медуллярной систем кровообращения отломков, мягких тканей сегмента, что в 5,7% случаев приводит к замедленной консолидации, в 3 - 10% - к несращениям, 3 - 5,3% - к инфекционным осложнениям. Высокая частота ротационных контрактур и случаев несращения костей, инфекционных осложнений операционной раны, образование грубых рубцов на предплечье, заставляет во время выбора имплантата ориентироваться на малоинвазивные способы фиксации с высокой стабильностью [2, 3, 4, 8].

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с использованием малоинвазивных технологий.

Материал и методы

В клинике травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета остеосинтез интрамедуллярным стержнем с блокированием выполнен 27 больных с переломами костей предплечья в области диафизов (из них трое - с переломами обеих костей предплечья). Все переломы костей предплечья были «закрытыми». Возраст пациентов от 18 до 64 лет. Из них 19 пациентов были прооперированы в первые трое суток после травмы, у 8 оперативное вмешательство проведено после формирования ложного сустава, в отдаленные сроки после накостного остеосинтеза или консервативного лечения. Послеоперационный период проводился по общепринятой методике. Внешнюю иммобилизацию не проводили и на 2 - 3 сутки после операции начинали пассивную разработку движений в суставах конечности, активные – через 10 - 15 суток после операции. Случаев несращений костных отломков не было.

Клинический пример. Больной Я., 24 лет, госпитализирован в клинику травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета после получения производственной травмы левого плеча и костей левого предплечья. При клиническом осмотре выявлен травматический неврит лучевого нерва слева. Выполнена операция - интрамедуллярный остеосинтез с блокированием левой плечевой кости, костей левого предплечья, транспозиция левого лучевого нерва. В послеоперационном периоде проведен полный курс реабилитационного лечения. При осмотре через один год на рентгенограмме имеются признаки сращения костных отломков, движения в суставах конечности в полном объеме.

Рис. 1 Больной Я.. 24 года. Закрытый перелом левого плеча, костей левого предплечья. Травматический неврит лучевого нерва. а - до операции; б, в, г, д, е - результат лечения.

Результаты и обсуждение

При комплексной оценке отдаленных результатов лечения у 26 больных функциональный результат оценен как «хороший» и «отличный» - во всех наблюдениях отмечена консолидация переломов в сроки от 8 до 26 недель в зависимости от характера переломов. Восстановление функции конечности без ограничений движений получено у 25 больных. Образование контрактур отмечено у одного больного, которого оперировали через год после травмы на фоне ложного сустава.

Интрамедуллярный остеосинтез блокированными штифтами обеспечивает «относительную» стабильность костных отломков, позволяет восстановить функцию конечности в ближайшие сроки после операции, сократить срок временной нетрудоспособности больных. Данный метод отвечает всем требованиям современного биологического осте­осинтеза. Отсутствие внешней иммобилизации, даже при оскольчатых переломах, позволяет проводить ран­нюю активную реабилитацию травмированной верхней конечности. В то же время, выполнение остеосинтеза свыше 7-10 суток после травмы затрудняет закрытую репозицию отломков и увеличивает время операции. Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез при переломах диафизов костей предплечья может использоваться в качестве альтернативы таким широко распространенным методам, как накостный остеосинтез пластинами, пластинами с угловой стабильностью.

Таким образом, закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез при переломах диафизов костей предплечья радикально отличается от традиционных методов оперативной фиксации. Его преимуществами являются: малая травматичность вмешательства, стабильная фиксация, позволяющая избежать внешней иммобилизации, возможность ранней мобилизации оперированной конечности, хороший функциональный и косметический результат и небольшое количество осложнений. Использование малых хирургических доступов, не нарушающих васкуляризацию в области перелома; сознательный отказ от точной репозиции с целью сохранения кровоснабжения костных отломков; стабильная фиксация достаточная для раннего функционального лечения создают оптимальные условия для ранней социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции подобной категории больных.

Выводы

1. Высокая частота ротационных контрактур, образование грубых рубцов на предплечье, заставляет во время выбора имплантата ориентироваться на малоинвазивные способы фиксации костных отломков, каким является интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.

2. Использование малых хирургических доступов, не нарушающих васкуляризацию в области перелома; сознательный отказ от точной репозиции с целью сохранения кровоснабжения костных отломков; стабильная фиксация, достаточная для раннего функционального лечения создают оптимальные условия для сращения костных отломков при сохранении скользящих структур сегмента конечности.

Литература

1. Кривенко С.Н. Причины гнойных осложнений при чрескостном остеосинтезе / С.Н. Кривенко, А.К. Рушай, Т.А. Колосова, В.Ю. Борисов // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение: матер. междунар. конгресса. – М., 2004. – С. 48.
2. Кочетков Ю.С. Биологические и хирургические аспекты стимуляции остеогенеза: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.С. Кочетков. - Курган, 2002. - 46 с.
3. Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми и диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей верхней конечности: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.М. Сысенко.– Курган, 2001. – 47 с.
4. Челноков А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез: новые решения /А.Е. Виноградский, Д.А. Бекреев // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, 2001-2005: Сб. статей. - Екатеринбург, 2006. - С. 108 - 118.
5. Хмызов С.А. Анализ ошибок и осложнений при использовании аппаратов внешней фиксации для коррекции деформаций костей предплечья / С.А. Хмызов, А.А. Тихоненко // Ортопедия, травматология. – 2002. - № 4. – С. 33 -37.
6. Швед С.И. Чрескостный остеосинтез при закрытых переломах длинных трубчатых костей / С.И. Швед // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: матер. Всеросс. науч.- практ. конф. – Курган, 2006. – С. 439.
7. Писарев В.В. Инфекционные осложнения послеоперационной раны при металлоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей / В.В. Писарев и др. // Травматология и ортопедия России. – 2008. - № 1. – С. 14 – 19.
8. Шаталин А.Е. Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Е. Шаталин.– Нижний Новгород, 2006. – 25 с.