Хирургическая тактика при лечении больных с дефектами и рубцовыми деформациями мягких тканей кисти

Гарапов И.З., Валеев М.М., Чистиченко С.А. Бикташева Э.М. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, Уфа, 13.01.2012

Актуальность.

Повреждения кисти по частоте, сложности лечения, материальным затратам и причинам инвалидности занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата [1, 2]. Нарушения сложных биомеханических механизмов кисти, обеспечивающих ее многогранную деятельность, приводят не только к потере трудоспособности, но и к тяжелым психическим расстройствам [1, 5].

Необходимость в восстановлении мягких тканей при хирургическом лечении открытых травм кисти возникает в 46 – 55% [4]. Недостаточное совершенство традиционных методов кожной пластики приводят к тому, что в 30 - 47% последствий травм кисти, вызванных механическими и термическими факторами, после восстановления кожного покрова нуждаются в повторных реконструктивных операциях [4, 6].

В связи с указанным инвалидность от всех травм составляет от 13,3%  до 30% [1] от общего числа нетрудоспособных вследствие различного рода травм.

Наибольшие трудности для лечения представляют обширные дефекты мягких тканей, сочетающиеся с повреждением костей, суставов, сухожилий, нервов, ампутациями пальцев и частей кисти  [2,7].

Ряд недостатков метода свободной кожной пластики и сложность, а зачастую и невыполнимость несвободной пластики, часто заставляют хирурга при лечении дефектов мягких тканей и повреждениях функционально важных анатомических структур отказываться от первичного восстановления нервов, сухожилий, разделять лечение на многие этапы, оставлять раны на заведомо вторичное заживление, что значительно снижает перспективы восстановления функции кисти [3].

Цель работы.

Улучшение функциональных и эстетических результатов хирургического лечения больных с дефектами и рубцовыми деформациями мягких тканей кисти.

Материал и методы.

Нами пролечено 240 больных с различными видами дефектов мягких тканей кисти: мужчин - 182, женщин - 58. Большинство пострадавших (208 пациентов) – люди трудоспособного возраста.

Повреждения по характеру в основном составляли травматические повреждения и ожоги кисти. В 89 случаях дефекты мягких тканей кисти имели значительные площади и глубину поражения, которые требовали закрытия кровоснабжаемыми лоскутами.

Обследование больных было комплексным и, помимо клинического методов обследования, определения состояния периферического кровообращения, применялись реовазография, ультразвуковая допплерография, а также контрастное исследование сосудов.

Целью данного исследования явилось изучение результатов лечения больных с глубокими и обширными дефектами мягких тканей кисти. В зависимости от расположения дефектов мягких тканей кисти для их замещения применяли различные способы и методы. 

Табл. 1

Способы и методы кожной пластики, применяемые при замещении дефектов мягких тканей кисти

На рис. 1. представлен случай лечения больного Б. 1 года 7 мес. (ИБ № 25078), который получил контактный электрический ожог 4 степени левой кисти. Больному выполнена операция – иссечение рубцовой ткани и замещение дефекта мягких тканей кисти васкуляризованным островковым кожно-фасциальным лоскутом из бассейна лучевой артерии.

Рис. 1 Больной Б. 1г 7 мес. Диагноз: Рубцовая контрактура левой кисти. а – до операции; б - этап операции; в - результат лечения через 2 года.

При лечении больных с обширными и глубокими дефектами и рубцовыми деформациями мягких тканей кисти придерживались следующих принципов: некрэктомия или тотальное иссечение рубцовой ткани, одномоментное замещение дефектов мягких тканей сложносоставными лоскутами с осевым типом кровоснабжения и ранняя реабилитация поврежденной конечности. Подобная тактика позволяет максимально и полноценно добиться эстетических и функциональных результатов лечения.

При свежих травматических повреждениях и поражениях электрическим ожогом выполняли на 3 - 4 сутки с момента травмы экономную некрэктомию и производили кожную пластику с замещением дефекта васкуляризированным мягкотканым лоскутом, что давало возможность предотвратить вторичный тромбоз сосудов.

Для замещения дефектов мягких тканей использовали сложносоставные лоскуты на микрососудистых анастомозах с отдаленных участков тела, островковый кожно-фасциальный лоскут из бассейна лучевой или локтевой артерий. Кожно-фасциальный лоскут предплечья на основе лучевой артерии позволяет полноценно заместить дефект мягких тканей практически на любой области кисти. Данный кожно-фасциальный лоскут достаточно технически прост для "забора" и относительно "безопасен" в применении.

Вместе с тем, по показаниям широко использовали и традиционные методы пластической хирургии, такие как, пластика свободным некровоснабжаемым расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом, пластика лоскутом на временно питающей ножке, пластика местными тканями, которые десятилетиями зарекомендовали себя с положительной стороны (рис. 2, 3).

Рис. 2 Больной Е., 28 лет. Диагноз: Некроз мягких тканей 5 пальца правой кисти после первичного шва сухожилий сгибателей пальца. а – до операции; б, в – этапы операции; г – отдаленный результат лечения.

Рис. 3 Больной Е., 32 лет. Диагноз: Травматическая отслойка мягких тканей 2,3,4 пальцев правой кисти. а – до операции; б – отдаленный результат пластики полнослойным кожным лоскутом.

В настоящее время использование микрохирургической техники позволяет выполнять свободные пересадки разнообразных комплексов тканей практически в любую область человеческого тела и дает в руки специалистов принципиально новые возможности (рис. 4).

 Рис. 4 Больной А., 14 лет. Диагноз: Электрический ожог 4 степени левой кисти. а – до операции; б – отдаленный результат закрытия дефекта тыльным лоскутом стопы на микрохирургических анастомозах.

Пересадку кровоснабжаемых аутотрансплантатов считаем показанной лишь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более простым путем. Вместе с тем, неоправданное расширение показаний к операциям данного типа может привести к тому, что больному будет выполнено значительно более тяжелое и рискованное вмешательство.

Результаты и обсуждение.

У всех оперированных больных с дефектами мягких тканей и рубцовыми контрактурами кисти наступило улучшение формы и функции кисти. Нами отмечено, что закрытие дефектов мягких тканей васкуляризированными (функционально полноценными) кожными лоскутами значительно сокращает сроки лечения больных, предотвращает развитие таких грозных осложнений, как образование рубцовых деформаций и контрактур. Так больной П. 45 лет госпитализирован в нашу клинику после получения производственной травмы с дефектом мягких тканей тыльной поверхности 2, 3 пальцев левой кисти. Использование васкуляризированного кожно-фасциально-сухожильного  лоскута позволило одномоментно закрыть дефект мягких тканей, восстановить непрерывность сухожилий разгибателей пальцев, значительно сократить сроки лечения и добиться хорошего функционального и косметического результата (рис. 5).

Рис. 5 Больной П. 45 лет: а – посттравматический дефект мягких тканей тыльной поверхности левой кисти; б – внешний вид кисти через 3 года после операции.

Имелись незначительные краевые некрозы кожных лоскутов, закрытие которых не требовало повторных оперативных вмешательств.

Достичь улучшения исходов лечения больных с дефектом мягких тканей кисти можно только путем дифференцированного подхода к лечению различных клинических форм повреждений. Положение об активной оперативной тактике васкуляризированными кожно-фасциальными лоскутами в настоящее время необходимо решать не только при отдаленных и поздних периодах, но и при острой травме, так как некоторые клинические формы требуют более активного, чем это принято в настоящее время, лечения. Поскольку подобная тактика лечения приводит к лучшим результатам: значительно сокращается время пребывания больного на больничной койке, сроки нетрудоспособности, инвалидности, пациенты избавляются от необходимости ношения обременительных гипсовых и ортопедических корсетов, повторных, а иногда многочисленных реконструктивных оперативных вмешательств.

Выводы. 

1. Дефекты мягких тканей и рубцовые деформации кисти приводят к нарушению функции конечности в целом, которая определяется объемом (тяжестью) травмы, адаптационными возможностями и адекватностью лечебных условий.
2. Подбор лечебных факторов при дефектах мягких тканей кисти необходимо строить на принципах ранней реконструкции поврежденных анатомических структур, направленных на восстановление социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции больных.
3. Применение васкуляризованных лоскутов при глубоких и обширных дефектах и рубцовых деформаций кисти, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяет добиться благоприятных косметических и функциональных результатов.

Литература.

1. Азолов В.В. Социально-экономические и психологические аспекты восстановительного лечения больных с последствиями травм верхних конечностей // Социально-экономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. – Горький, 1989. – С. 16 - 19.
2. Гришин И.Г. Современные возможности в лечении последствий тяжелых травм кисти / И.Г. Гришин, И.В. Гончаренко, Г.Н. Ширяев, Ф.М. Кафаров // Тезисы докладов городской конференции «Актуальные вопросы последствий тяжелых травм кисти». – Киев, 1991. – С. 13 – 14.
3. Гришкевич В.М. Хирургическое лечение последствий ожогов верхних конечностей / В.М. Гришкевич, В.Ю. Мороз. - М.: Медицина, 1996. - С. 5
4. Нельзина З.Ф. Восстановительные операции при тяжелых открытых травмах кисти и их последствиях / З.Ф. Нельзина, С.С. Лекомцев, О.П. Лисов  // Труды 4-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. – М., 1982. – С. 200 – 201.
5. Пшениснов, К.П. Микрохирургическая аутотрансплантация при повреждениях, их последствиях и заболеваниях опорно-двигательной системы: автореф. дис. …д-ра мед. наук. - Ярославль, 1992. - 39 с.
6. Шаповалов В.М. Ошибки и осложнений при хирургическом лечении военнослужащих, получивших ранения и травмы кисти / В.М. Шаповалов, Н.Г. Губочкин, М.В. Ткаченко, А.В. Жигало // Тезисы докладов I съезда кистевых хирургов России. - Ярославль, 2006. – С. 124.
7. Stahl S. Closure of wounds in the upper extremity using a skin stretching device / S. Stahl, Y. Har-Shai, B. Hirshowitz // J. Hand Surg. [Br]. – 1996. - Vol. 21, N 4. - P. 534 - 7.