Восстановление функции формы кисти у больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях

Гарапов И.З., Валеев М.М., Чистиченко С.А. Бикташева Э.М. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, Уфа, 26.01.2012

Актуальность

Кисть имеет огромное значение в жизнедеятельности человека благодаря ее способности выполнять сложные и многообразные функции и, как орган, участвующий в трудовой деятельности человека, наиболее часто подвергается травматическим повреждениям на производстве и в быту [1, 5]. Повреждения такого рода, по данным литературы, ведут к стойкой ут­рате трудоспособности и инвалидизации в 23,2% случаев [3].

Возросшая тяжесть травм кисти, многокомпонентность повреждений потребовали дальнейшего развития и совершенствования методов лечения, реабилитации и экспертной оценки состояния данной категории больных [2 - 4].

Цель работы

Изучение результатов лечения больных с посттравматическими дефектами мягких тканей в сочетании с повреждениями сухожилий, нервов и костей кисти.

Материал и методы

Основу настоящей работы составили наблюдения за 87 больными с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти: мужчин - 62 человека, женщин - 25 человек. Большинство пострадавших (78 пациентов) – люди трудоспособного возраста.

Обследование больных проводили по общепринятой методике клинического обследования. В необходимых случаях проводили дополнительные методы исследования, позволяющие сделать правильный выбор в отношении объема восстановления и реконструкции с точки зрения прогнозирования косметических исходов или прироста функциональных возможностей кисти. К таким дополнительным методам, которые позволяли предложить пациенту оптимальный для него план лечения, относятся: ультразвуковая допплерография, электротермометрия, электромиография мышц конечности, исследование проводимости по нервным стволам, ультразвуковая допплерография и лучевые методы исследования.

Причинами многокомпонентных повреждений кисти являлись, в основном, травматические повреждения и электрические ожоги. В таблице 1 приведены варианты повреждения различных анатомических структур кисти.

Табл. 1

Сочетание повреждений анатомических структур кисти

При лечении больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти, мы придерживаемся следующих принципов: экономная некрэктомия (или иссечение рубцовой ткани, являющейся причиной контрактур или деформаций), восстановление (или реконструкция) поврежденных анатомических структур и одномоментное закрытие дефектов кожных покровов различными видами пластических приемов реконструктивно-пластической хирургии, ранняя реабилитация поврежденной кисти.

Из таблицы видно, что у всех наблюдаемых больных имелся дефект мягких тканей поврежденной кисти. В зависимости от локализации, глубины и площади поражения мягких тканей кисти, применяли различные способы кожной пластики. У 49 пациентов дефекты мягких тканей кисти замещали местными тканями (39 случаев), некровоснабжаемыми полнослойными (8 случаев) или расщепленными (2 случая) кожными лоскутами. В 38 случаях дефекты мягких тканей кисти имели значительную площадь и глубину поражения, которые требовали закрытия кровоснабжаемыми лоскутами, в качестве которых использовали сложносоставные лоскуты с осевым типом кровоснабжения как в несвободном виде, так и на микрососудистых анастомозах. В качестве островковых лоскутов использовали кожно-фасциальные лоскута из бассейнов лучевой и локтевой артерий (29 случаев). Кожно-фасциальный лоскут предплечья на основе лучевой артерии позволяет полноценно заместить дефект кожных покровов практически на любой области кисти. В случаях невозможности использования сложносоставных лоскутов в несвободном варианте, в 9 случаях использовали тыльный лоскут стопы из бассейна тыльной артерии стопы. Приводим клинический случай использования кожно-фасциального лоскута предплечья из бассейна лучевой артерии в несвободном варианте для замещения дефекта кожных покровов травмированной кисти.

Рис. 1 Больной П., 20 лет. Диагноз: Травматическая отслойка мягких тканей левой кисти с дефектом кожи, сухожилий сгибателей и нервов. (а – до операции; б – после некрэктомии; в, г – отдаленный функциональный результат лечения).

Клинический пример: Больной П., 20 лет, (история болезни № 3996) 11.02.05 г. получил производственную травму на прессовочном станке. Больному была выполнена операция – первичная хирургическая обработка раны, формирование культи 2 пальца, шов сухожилий сгибателей 3,4,5 пальцев левой кисти. В раннем послеоперационном периоде наступил некроз кожи, разрыв сухожильных швов. 25.02.05 г. была выполнена операция - некрэктомия, ротация кожно-фасциального лоскута из бассейна лучевой артерии предплечья. Послеоперационный период протекал без осложнений, лоскут прижил полностью. Через 3 месяца после операции кровообращение пальцев кисти значительно улучшилось, амплитуда пассивных движений в суставах пальцев в полном объеме. Через 6 месяцев выполнена реконструкция сухожилий сгибателей пальцев кисти и нервов. Через 1 год после лечения пациент вернулся на производство.

В 53 случаях имелись сочетанные повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти и нервов на различных уровнях. Вторичный сухожильный шов выполнили у 17 больных (36 пальцев), тендопластику - у 36 больных (84 пальцев). Поврежденные нервы кисти восстанавливали путем шва (21 случаев) или пластики (25 случаев).

Повреждения сухожилий разгибателей наблюдались у 22 пациентов, причем у семи – имелись дефекты сухожилий, которые требовали замещения (рис. 2).

Рис. 2 Больной Г. 15 лет. Скальпированная рана тыльной поверхности левой кисти с дефектом сухожилий разгибателей 3, 4 пальцев. (а - до операции; б, в – отдаленный результат лечения).

Клинический пример. Больной Г., 15 лет, (история болезни № 8645) получил ранение левой кисти во время катания с горки. При осмотре на тыльной поверхности левой кисти в проекции 3, 4 пястно-фаланговых суставов имеется дефект кожи размером 6,0 на 5,0 см. Во время выполнения первичной хирургической обработки раны выявлено, что имеется дефект сухожилий разгибателей 3, 4 пальцев на протяжении кожной раны.

Дефект кожи и сухожилий разгибателей 3, 4 пальцев замещен тыльным кожно-фасциально-сухожильным лоскутом левой стопы на микрососудистых анастомозах. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через 3 года. Функция кисти полностью восстановилась.

У 27 пациентов обширные повреждения кожных покровов кисти сопровождались переломами костей кисти (рис. 3.) При обширных разрушениях костей кисти с дефектом костной ткани (5 случаев) выполняли костную пластику кровоснабжающими аутотрансплантатами.

Рис. 3 Больной Д., 25 лет. Диагноз: Открытый перелом основной фаланги I пальца левой кисти с дефектом мягких тканей. (а – до операции; б – рентгенограмма пальца до операции; в - остеосинтез основной фаланги пальца; г, д - отдаленный результат).

Клинический пример. Больной Д., 25 лет, 18.02.01 г. получил открытый перелом основной фаланги первого пальца левой кисти на производстве. В экстренном порядке выполнена первичная хирургическая обработка раны, продольный остеосинтез спицей Киршнера. Через 7 - 9 дней после травмы наступил некроз мягких тканей вокруг раны основной фаланги. Кровообращение дистального сегмента пальца ухудшалось. Ввиду инфицирования наступила угроза вторичного тромбоза или аррозивного кровотечения из единственно сохранившейся пальцевой артерии. 11.03.01 г. выполнена некрэктомия, репозиция костных отломков и накостный остеосинтез пластиной, закрытие дефекта мягких тканей тыльным лоскутом стопы на микрососудистых анастомозах. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением.

В последующем через 4 месяца выполнено удаление металлоконструкции. При осмотре через 5 лет после травмы кожный покров пальца эстетически приемлем, движения в суставах пальца в полном объеме, все виды захвата кисти сохранены. У пациента достигнута полноценная профессиональная, социальная и бытовая реабилитация.

Результаты и обсуждение

Комплекс диагностических мероприятий при оценке отдаленных результатов лечения больных с обширными сочетанными повреждениями кисти включал в себя клинические методы и современные инструментальные способы получения объективных данных о степени восстановления функции кисти в целом. Непосредственные результаты лечения проанализированы у всех пролеченных больных, а у 72 из них - отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет после лечения с применением всех современных способов объективного исследования.

Определение достоверности отличий при определении захватов кисти проводили с использованием критерия Мак-Нимара, который подобно парному критерию Стьюдента, часто используется для выявления изменений в наблюдениях типа «до – после», когда интересующий нас признак принимает одно из двух значений («есть – нет»).

Случаев полного некроза кожных трансплантатов не наблюдалось, но в трех случаях имел место краевой некроз лоскутов, которые не требовали повторного оперативного вмешательства. Несращения костных отломков не было. При оценке результатов реконструкции поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти имелись 9 случаев несостоятельности сухожильных швов. Эти больные повторно оперированы с удовлетворительными функциональными результатами. При анализе исходов лечения больных с обширными сочетанными повреждениями кисти получили следующие данные: отличный – 52,2 %, хороший – 29,2 %, удовлетворительный – 12,7, неудовлетворительный – 5,9 % случаев.

Достичь улучшения исходов лечения пациентов с обширными сочетанными повреждениями кисти, иногда  с дефектами различных анатомических структур можно только путем дифференцированного подхода к лечению различных клинических форм поражений. Положение об активной оперативной тактике с восстановлением или реконструкцией всех поврежденных анатомических структур кисти в настоящее время необходимо использовать не только при отдаленных и поздних периодах, но и при острой травме, так как некоторые клинические формы требуют более активного, чем это принято в настоящее время, лечения. Поскольку она приводит к лучшим результатам: значительно сокращается время пребывания больного на больничной койке, сроки нетрудоспособности, инвалидности, пациенты избавляются от необходимости ношения обременительных гипсовых и ортопедических корсетов, повторных, а иногда многочисленных реконструктивных оперативных вмешательств.

Выводы

1.  Обширные сочетанные повреждения кисти приводят к нарушению функции конечности в целом, которая определяется объемом (тяжестью) травмы, адаптационными возможностями и адекватностью лечебных условий.

2.  Подбор лечебных мероприятий при обширных сочетанных повреждениях кисти необходимо строить на принципах ранней реконструкции поврежденных анатомических структур, направленных на восстановление социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции больных.

3.  Сложносоставные комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения, используемые в качестве трансплантатов-органов, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяют значительно сократить сроки реабилитации больных с обширными сочетанными повреждениями кисти.

Литература

1. Афанасьев Л.М., Козлов А.В., Якушин О.А. Микрохирургические технологии при замещении дефектов мягких тканей пальцев и кисти. – Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль, 2003. – 44 с.
2. Белоусов А.Е., Мыслин С.А., и др. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей  // Вестник хирургии - 1987. - Т. 138, № 5. - С. 100 - 103.
3. Николенко В.К. Первичное хирургическое лечение огнестрельных ранений кисти // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. - № 2. - С. 55 - 60.
4. Гришин И.Г., Гончаренко И.В., Ширяев Г.Н., Кафаров Ф.М. Современные возможности в лечении последствий тяжелых травм кисти // Городская конф. «Актуальные вопросы последствий тяжелых травм кисти»: Тез. докл. – Киев, 1991. – С. 13 – 14.
5. David R. Scars and Scars // Reopirative Aesthetic & Reconstructive plasic surgery / Ed. by I.C.Grotting. - Vol. 11. - St. Louis. Vissjuri. 1995. - P. 75 - 110.