Дажин А.Ю., Валеев М.М., Чистиченко С.А., Бикташева Э.М.
Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, Уфа, 18.07.2012
Актуальность.
Обширные сегментарные дефекты диафизов костей предплечья являются результатом тяжелых травм, огнестрельных переломов, пороков сращения костных отломков и сегментарных резекций по поводу остеомиелита или опухолей. Лечение пациентов с обширными сегментарными дефектами костей предплечья, локализованными на разных уровнях диафиза являются сложной проблемой в современной травматологии и ортопедии [1, 2, 5]. Остаются до конца нерешенными вопросы выбора оптимальной тактики хирургического лечения, а также отсутствуют четкие представления о целесообразности и возможных вариантах костнопластической реконструкции поврежденных костей предплечья [3, 4].
В доступной научной литературе имеются публикации, доказывающие целесообразность применения в рассматриваемых случаях несвободной костной пластики кровоснабжаемым кортикально-надкостничным аутотранплантатом, выделенным из дистального метаэпифиза лучевой кости и перемещаемым на осевом питающем сосудистом пучке [2, 3, 5, 6]. Однако, подобные костные аутотрансплантаты эффективны только при ложных суставах или дефектах костей предплечья небольшой протяженности. Проблема усугубляется еще и тем, что ввиду особенностей анатомии, скользящих структур и иннервации и парности органов остеосинтез костных отломков с укорочением невозможен, либо значительно нарушает функцию конечности. Тем самым возникает необходимость в применении свободных костных трубчатых аутотрансплантатов на микрососудистых анастомозах.
Цель работы.
Улучшение анатомических и функциональных результатов лечения больных с обширными сегментарными дефектами костей предплечья.
Материал и методы.
В клинике травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета пролечено 25 больных с обширными сегментарными дефектами одной из костей предплечья, оперированных с применением васкуляризированного костного трубчатого аутотрансплантата. В качестве последнего использовали фрагмент малоберцовой кости из бассейна одноименных сосудов голени. По нашему мнению, учитывая архитектонику, анатомию и структуру, малоберцовая кость идеально подходит для пластики дефектов костей предплечья. Другими преимуществами данного костного лоскута являются: возможность «сквозного» включения малоберцовой артерии в дефект артерии воспринимающего ложа, что повышает надежность кровоснабжения трансплантата и возможность формирования двойного трансплантата на одной сосудистой ножке для пластики обеих костей предплечья.
Причинами дефектов костной ткани явились: травматические дефекты – 3, остеонекроз – 11, остеомиелит – 2, ложные суставы – 3, опухоли – 6. Для стабилизации аутотрансплантата и реципиентной кости применяли накостный остеосинтез. При наличии инфекционного поражения кости использовали аппараты наружной фиксации.
Клинический пример. Больной Н., 25 лет, получил перелом костей левого предплечья. При консервативном лечении наступило сращение костных отломков лучевой кости, а на локтевой кости образовался ложный сустав. В последующем выполнена костная пластика локтевой кости некровоснабжаемым лоскутом, которая к успеху не привела (рис. 1).
Рис. 1 Больной Н., 25 лет. Диагноз: Посттравматический дефект локтевой кости левого предплечья (а – ложный сустав локтевой кости; б, в – костная пластика неваскуляризированным трансплантатом).
Выполнена операция – снятие аппарата Илизарова, резекция ложного сустава, замещение дефекта локтевой кости левого предплечья костным аутотрансплантатом из малоберцовой кости правой голени, на микрососудистых анастомозах. Фиксация костных отломков локтевой кости и аутотрансплантата осуществлена накостным остеосинтезом пластиной.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через один год после операции на рентгенограмме правого предплечья отмечается полное сращение отломков локтевой кости и трансплантата, но в результате прямого удара по локтевой кости наступил перелом кости с деформацией накостной пластины. Выполнено удаление пластины, интрамедуллярный блокируемый остеосинтез. На данное время наступило полное сращение локтевой кости. Пациент работает по специальности (токарем) (рис. 2).
Рис. 2 Больной Н., 25 лет. Диагноз: Посттравматический дефект локтевой кости левого предплечья (а - повторный перелом локтевой кости после костной пластики костным васкуляризированным аутотрансплантатом; б – интрамедуллярный блокируемый остеосинтез; в, г, д – функция конечности через 2 года).
Клинический пример. Больная С., 27 лет госпитализирована в клинику травматологии и ортопедии БГМУ через 2 года после получения тяжелой травмы левого предплечья с разрушением локтевой кости после неоднократных безуспешных реконструктивных операций. Выполнена операция - замещение дефекта локтевой кости васкуляризированным костным аутотрансплантатом из фрагмента малоберцовой кости. Послеоперационный период протекал без осложнений, аутотрансплантат полностью прижил (рис. 3).
Рис. 3 Больная С., 27 лет. Диагноз: Посттравматический обширный сегментарный дефект локтевой кости левого предплечья (а – до операции; б, в, г – отдаленный результат лечения).
Результаты и обсуждение.
Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. У 24 человек наступило полное приживление аутотрансплантата с консолидацией костных отломков с полным или частичным восстановлением функции оперированной конечности. В одном случае наступил лизис лоскута. Верхняя конечность имеет большую степень свободы и восстановление ее, в достаточно большом объёме является первоочередной задачей. Для объективной оценки эффективности результатов лечения больных с сегментарными дефектами костной ткани использовалась стандартные объективные критерии: объём движений в трёх плоскостях в смежных суставах по сравнению с нормой, динамометрию кисти – силу кулачного схвата, рентгенологические признаки сращения. Определение силы кисти проводилось по шестибальной шкале оценки мышечной силы L.McPeak в сравнении в процентном отношении с силой контралатеральной неповрежденной кисти. Показатели оценки боли по ВАШ у группы пациентов с дефектами костей предплечья до операции - 6,41±0,32 балла, у оперированных больных 2,84±0,32 балла. Функциональная недостаточность верхней конечности по вопроснику DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) у больных, до оперативного вмешательства - 64,25±2,64 балла, чем у пациентов, перенёсших операцию, - 12,27±2,64 балла.
При лечении больных с обширными сегментарными дефектами костей предплечья, использование васкуляризированных костных лоскутов позволило добиться сращения реципиентной кости и аутотрансплантата по типу первичной костной мозоли, и восстановить функцию конечности до 85%±3,77% по сравнению с контралатеральной стороной в 24 случаях из 25. Кровоснабжаемые лоскуты в качестве трансплантатов-органов в костнопластической хирургии, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяют значительно сократить сроки лечения больных.
Заключение.
При лечении больных с обширными сегментарными дефектами костей предплечья использование васкуляризированных костных лоскутов позволяет добиться сращения реципиентной кости и аутотрансплантата по типу первичной костной мозоли. Кровоснабжаемые лоскуты в качестве трансплантатов-органов в костнопластической хирургии, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяют значительно сократить сроки социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции подобной категории больных. Зачастую свободные костные аутотрансплантаты на сосудистой ножке являются единственным способом восстановления утраченной функции конечности.
Литература.
- Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 774 с.
- Боровиков А.М. Микрохирургическая аутотрансплантация при лечении повреждений верхней конечности: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.М. Боровиков. - М., 1991. - 47 с.
- Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантаций на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Г. Голубев. - М., 1985 - 16 с.
- Зелянин А.С. Выбор свободного реваскуляризируемого надкстнично-кортикального аутотрансплантата для поддержки остеогенеза / А.С. Зелянин и [др.] // Анналы пластической, реконструктивной хирургии. - 2004. - № 4. - С. 78 -79.
- Кочетков Ю.С. Биологические и хирургические аспекты стимуляции остеогенеза: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.С. Кочетков. - Курган, 2002. - 46 с.
- Тихилов Р.М. Новый способ одномоментной несвободной пластики двумя кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами при ложных суставах обеих костей предплечья / Р.М. Тихилов и [др.] // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 1. - С. 89 - 93.