ОПТИМИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Кузьмина Зиля Сагитовна

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Актуальность исследования.

Повышение эффективности и качества хирурги­ческой помощи населению является одной из главных проблем современной хирургии (B.C. Савельев, 1989). Это обусловлено массовым характером хирур­гических заболеваний (более 2 млн. операций выполняется в год в нашей стра­не; более 140000 в Башкирии) и относительно высокой летальностью при них. Качественные показатели хирургической службы за последние годы не имели тенденции к улучшению.

Поиск путей рационального использования финансовых средств и мате­риальных ресурсов с целью достижения нового качественного уровня меди­цинской помощи в условиях реформирования здравоохранения является одной из основных задач организации медицинской помощи (Ивашева В.В., Сабанов В.И., 1996). Несмотря на проведенные теоретические и практические исследо­вания отечественными авторами (Колпаков В.П., 1993; Мыльникова И.С., 1995; Голодненко В.Н. с соавт., 1996; Линденбратен А.Л., 1997; Абашин Н.И., 1998) по обеспечению качества медицинской помощи населению, отсутствует единая точка зрения в определении понятия "качество медицинской помощи". В оте­чественных и зарубежных работах освещаются различные методические под­ходы к оценке качества и эффективности медицинской помощи (Мыльникова М.С., 1991; Кучеренко В.З., Линденбратен А.Л., 1997; Барановский Л.Ю. 1998; Ермолов А.С., Прудков М.И., Шулутко А.М., 1998; Ластовецкий А.Г., 1998; Ку­зин Н.М., Крылов Н.Н., 1999; Batalden Р.В., Nelson E.S., Roberts J. S., 1994; Donabedian A., 1996; S. Perry, E. Cardner, M. Thamer, 1997). Кроме этого, в ор­ганизации хирургической помощи населению недостаточно полно и диффе­ренцированно разработаны критерии оценки качества хирургической помощи (Хай Г.А., 1992; Гонцов А.А., 1997; Кричагин В.И., Мыльникова И.С., 1997; Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., 1998).

Одним из основных направлений по совершенствованию хирургической помощи населению является широкое внедрение в практику лечебно­профилактических учреждений современных медицинских технологий - эндо­скопической и малоинвазивной хирургии (Гарипов P.M., Каланов Р.Г., Тимер- булатовВ.М., 1999).

В работах отечественных ученых представлен клинический опыт по использованию эндохирургических операций в плановой и неотложной хи­рургии (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998, Коссович М.А. с соавт., 1999). Хирургические вмешательства с использованием эндоскопических методов позволяют уменьшить операционную травму, снизить риск послеопераци­онных осложнений.

В связи с вышеизложенным вопросы качества и эффективности хирурги­ческой помощи приобретают особую актуальность.

Цель исследования. На основе комплексного медико-социального исследова­ния научно обосновать и разработать мероприятия для повышения качества и эффективности хирургической помощи больным в условиях стационара.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние качества медицинской помощи больным хирургического профиля в условиях стационара.
2. Дать социально-гигиеническую характеристику больным, получившим ле­чение в стационарах хирургического профиля.
3. Провести социологическое исследование среди больных, врачей и медицин­ских сестер стационаров хирургического профиля по организации и качест­ву оказания медицинской помощи.
4. Определить эффективность применения малоинвазивных методов хирурги­ческого лечения больным с желчнокаменной болезнью.
5. На основе полученных данных разработать мероприятия по повышению ка­чества и эффективности хирургической помощи в условиях стационара.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: выполнено комплексное медико-социальное исследование оказания хирур­гической помощи населению в сложных социально-экономических условиях; проведен анализ результатов хирургического лечения больных желчнока­менной болезнью при использовании малоинвазивных и традиционных ме­тодов оперативного вмешательства;

дана комплексная оценка качества оказания медицинской помощи больным в условиях стационара хирургического профиля;

проведен комплексный социологический опрос больных в стационарах хи­рургического профиля, об их удовлетворенности организацией и качеством медицинской помощи;

изучено мнение медицинских работников об организации и качестве оказа­ния медицинской помощи в стационарах хирургического профиля; разработаны мероприятия по повышению качества и эффективности хирур­гической помощи в условиях стационара.

Практическая значимость работы

Полученные материалы позволили научно обосновать предложения, на­правленные на совершенствование деятельности стационаров хирургиче­ского профиля.

Обоснована медицинская, социальная и экономическая целесообразность внедрения эндоскопической и малоинвазивной хирургии в практику лечеб­но-профилактических учреждений г. Уфы с учетом их показаний. Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций для врачей и организаторов здравоохранения "Изучение и оценка качества медицинской помощи в стационаре хирургического профиля".

Материалы исследования используются в учебном процессе Башкирского государственного медицинского университета и института последипломно­го образования.

1.  Анализ исходного состояния качества медицинской помощи больным в ус­ловиях стационара хирургического профиля.
2.  Социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных в стационар хирургического профиля.
3.  Медицинская, социальная и экономическая эффективность применения ма­лоинвазивных методов хирургического лечения желчнокаменной болезни.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на:

—    научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения в эндоскопии" (Уфа, октябрь 1997);

—    научно-практической конференции "Современные проблемы здоровья, ме­дицинского обслуживания населения" (Ярославль, 1998);

—    30-й научно-практической конференции врачей Курганской области (Курган, 1998);

—    Республиканской научно-практической конференции врачей, посвященной 75-летию станции скорой медицинской помощи (Уфа, 1998);

—    Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1999).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного тек­ста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений,

списка использованной литературы, приложений.

Библиографический указатель включает 225 источников, в том числе 53

зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами; 7 рисунками.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения данных отечественных и зарубеж­ных авторов представлены особенности технологий оценки медицинской по­мощи населению в условиях стационара. Проведен анализ методов и критериев оценки качества медицинской помощи и эффективности деятельности хирур­гической службы.

Во второй главе представлены программа, методика и организация иссле­дования.

В соответствии с целями и задачами исследования использовались сле­дующие методы: аналитический, социологический, парно-сопряженный, стати­стический и метод экспертных оценок. Проведено обоснование объема выбор­ки, обработки и анализа информации. Методика исследования была многоэтап­ной, основанной на системном подходе.

На первом этапе исследования проведен анализ качественных показателей работы хирургических стационаров г. Уфы за период 1994-1998 годов (по дан­ным официальных статистических документов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан; Управления здравоохранения г. Уфы), что позволило дать характеристику современного состояния хирургической службы города.

На втором этапе исследования для изучения состояния качества оказания медицинской помощи объектом исследования явились 912 больных с хирурги­ческой патологией органов брюшной полости, госпитализированные в стацио­нары г. Уфы. Проведена выкопировка данных по "Акту экспертной оценки ка­чества лечения в стационаре". Оценка качества лечения в хирургическом ста­ционаре включала объем выполненных диагностических, лечебных мероприя­тий, своевременность оказания оперативного пособия, исходы лечения больных при выписке из стационара.

На третьем этапе исследования проведено социологическое исследование среди госпитализированных больных об удовлетворенности их организацией и качеством оказания медицинской помощи, а также изучено мнение врачей и медицинских сестер хирургического профиля об организации системы качества медицинской помощи в условиях стационара. Для изучения мнения больных, практических врачей и медицинских сестер были разработаны и использованы три варианта анкет. Социологическим исследованием были охвачены 432 боль­ных стационара; 425 врачей и 406 медицинских сестер.

На четвертом этапе исследования с целью углубленного изучения резуль­татов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью в зависи­мости от методов и объема оперативного вмешательства использован парно­сопряженный метод исследования. Исследованием было охвачено 508 больных с желчнокаменной болезнью. Основную группу составили 208 больных, кото­рым выполнена лапароскопическая холецистэктомия и 199 больных, опериро­ванных путем минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароско­пии; в контрольную группу вошел 101 больной, перенесший оперативное вме­шательство путем традиционной широкой лапаротомии. Основная и контроль­ная группы были уравновешены по полу, возрасту и характеру заболевания.

В третьей главе представлена динамика основных показателей здоровья населения и состояния хирургической службы города Уфы за 1994-1998 годы. За исследуемый период анализ демографической и медико-статистической ин­формации показал заметное ухудшение основных индикаторов состояния здо­ровья населения г. Уфы.

Одной из важных задач, стоящих перед здравоохранением, является улучшение организации хирургической помощи населению, в том числе при острых заболеваниях органов брюшной полости.

В г. Уфе для оказания медицинской помощи больным хирургического профиля развернуто 995 коек; укомплектованность врачами-хирургами за 1998 год составила 88,0%, имеют квалификационную категорию 76,0% вра­чей. Анализ качественных показателей работы хирургических стационаров г. Уфы за исследуемый период (1994-1998 гг.) показал увеличение поступле­ния в стационар больных с острой хирургической патологией органов брюш­ной полости на 19,4% за счет острого холецистита, желудочно-кишечных кровотечений, острого панкреатита, при уменьшении общего количества хи­рургических операций по городу. Результаты анализа экстренной хирургиче­ской помощи больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости показали, что в 1998 году отмечается увеличение уровня показателей поздней госпитализации больных при остром аппендиците до 28,0% (в 1994 г. - 19,9%), остром холецистите до 45,0% (в 1994 г. - 38,9%), остром панкреати­те до 48,3% (в 1994 г. - 39,1%), желудочно-кишечных кровотечениях до 50,7% (в 1994 г.-31,8%).

Среди причин поздней госпитализации первое ранговое место занимает несвоевременная обращаемость больных за медицинской помощью в лечебно­профилактические учреждения, второе - отсутствие диспансерного наблюде­ния за больными, далее - тактические ошибки медицинских работников поли­клиник и задержка в госпитализации больных.

Важнейшим показателем работы хирургических отделений является по­слеоперационная летальность, которая за анализируемый период снизилась с 1,0 до 0,78%. Необходимо отметить, что снижение послеоперационной леталь­ности наблюдалось при остром холецистите в 2,3 раза (р < 0,001), перфоратив- ной язве желудка - в 1,6 (р > 0,05) и желудочно-кишечных кровотечениях - в 1,6, (р < 0,05) ущемленной грыже - в 4,8 раза (р < 0,05).

Анализ показателей работы хирургических стационаров г. Уфы показал, что отмечается снижение хирургической активности от 53% в 1994 году до 48% в 1998 году, что объясняется сложившейся социально-экономической ситуацией в республике. В работе хирургической службы города необходимо отметить значительное увеличение количества лапароскопических операций и сокраще­ние числа диагностических лапаротомий. Получили развитие малоинвазивные технологии, в течение года в хирургических отделениях города проведено 1296 операций с применением мини-лапаротомного доступа.

Внедрение современных медицинских технологий - эндоскопической и малоинвазивной хирургии - в практику лечебно-диагностических учреждений г. Уфы показало их высокую эффективность и необходимость замены целого ряда открытых операций на эндохирургические. Эндохирургия находит все бо­лее широкое применение не только при операциях на брюшной и грудной по­лостях, но и в колопроктологии, травматологии, нейрохирургии, сердечной, со­судистой и пластической хирургии. Развитие эндоскопической хирургии имеет большое социальное значение и ведет к серьезным изменениям во всех звеньях здравоохранения.

В четвертой главе представлены результаты комплексного изучения со­стояния качества оказания медицинской помощи больным хирургического профиля в условиях стационара.

Проведен анализ полноты обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, качества лечебного процесса, адекват­ности сроков пребывания в стационаре, оценки выбора тактики лечения, ре­зультатов лечения.

По данным исследования, необоснованный отказ от радикального лече­ния больных с желчнокаменной болезнью, острым холециститом был в 20,4% случаев, с хроническим холециститом - в 25,3%, что явилось причиной по­вторной госпитализации таких больных в каждом четвертом случае. Достиже­ния эндоскопических технологий в хирургии желчнокаменной болезни и ее ос­ложнений привели к тому, что эндоскопический метод лечения стал альтерна­тивой традиционному хирургическому методу и радикальным образом изменил принципы их лечения. Хирургические вмешательства с использованием эндо­скопической техники менее травматичны и экономически эффективны за счет уменьшения послеоперационных осложнений, сокращения времени пребыва­ния больного на дорогостоящей стационарной койке и снижения сроков вре­менной нетрудоспособности. Необходимо отметить, что абактериальность опе­раций, широкие возможности инструментальной ревизии органов, щадящая техника определяют успех эндоскопии, равный хирургическому.

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью в зависимости от методов оперативного вмешатель­ства (лапароскопическая холецистэктомия, мини-лапаротомная холецистэкто­мия, традиционная широкая лапаротомия). Среди обследованных большинство (79,8 %) составили больные с хронической формой течения заболевания, 20,2% - с острой формой. Из числа оперированных больных с острой формой заболе­вания доля катарального холецистита составила 29,3%, флегмонозного - 47,5%, гангренозного - 23,2%.

Вследствие незначительности травмы при лапароскопической холеци­стэктомии и минилапаротомной холецистэктомии послеоперационный период у больных протекал легче, чем при традиционной хирургической операции че­рез широкий лапаротомный доступ. После проведенной лапароскопической хо­лецистэктомии в первые дни послеоперационного периода лишь в 1,1% случаев больные отметили диспепсические явления в виде тошноты, рвоты. Активное ведение больных в постели проводилось через несколько часов после операции, а к концу первых суток - самостоятельное передвижение.

На второй день после операции, при отсутствии признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта разрешался при­ем жидкости и пищи. Восстановление перистальтики у всей группы больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию было в первые сутки после­операционного периода.

Среди послеоперационных осложнений у больных, перенесших лапаро­скопическую холецистэктомию, в 1,1% случаев отмечен тромбофлебит нижних конечностей.

В группе больных, которым оперативная помощь оказана путем минила- паротомного доступа, диспепсию в первые дни после операции отметили 5,5%

больных. Восстановление перистальтики наступило в 94,7% случаев в первые сутки, в 5,3% - на вторые сутки после операции. Среди послеоперационных осложнений в 1,0% случаев отмечен острый панкреатит, в 0,5% - острая пнев­мония, в 0,5% — наружный желчный свищ.

Результаты исследования выявили, что у больных, которым проведено оперативное вмешательство путем традиционной широкой лапаротомии, в пер­вые дни после операции в 7,4% случаев отмечался парез кишечника, диспепсия - в 9,6%. Среди послеоперационных осложнений в 1,2% отмечалась острая пневмония, в 4,4% случаев - острый панкреатит.

Имеется прямая полная корреляционная связь между методом оператив­ного вмешательства и послеоперационными осложнениями (р < 0,001).

При лапароскопической холецистэктомии в 23,6% случаев были исполь­зованы наркотические анальгетики, в 20,2% назначена антибактериальная тера­пия, в 38,2% - инфузионная терапия. В свою очередь при широкой лапарото­мии наркотические анальгетики были назначены в 89,1% случаев, антибактери­альные препараты - в 76,1%, инфузионная терапия - в 93,5% случаев.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре при лапароско­пической холецистэктомии составила 7,1 дня, при мини-лапаротомной холеци­стэктомии - 9,4, а при широкой лапаротомии - 16,2 дня (табл.).

В пятой главе представлены результаты комплексного изучения мнения больных об удовлетворенности организацией и качеством медицинской помо­щи, а также мнения врачей и медицинских сестер хирургического профиля по контролю и качеству оказания медицинской помощи в стационаре.

По данным нашего исследования, в 94,5% случаев диагностические и ле­чебные процедуры больным назначались своевременно. В большинстве случа­ев (в 69,3%) смены лечебных процедур и медикаментов в процессе лечения не отмечалось; в 15,8% была однократная, в 14,9% - двукратная смена. По мне­нию одной трети обследованных, смена лечебных процедур и медикаментов была обоснованной.

Таблица 1

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в зависимости от методов и объема оперативного вмешательства

Анализ результатов лечения острых хирургических заболеваний органот брюшной полости показал, что исходом лечения, по оценке больных, в 94,6% случаев было улучшение состояния здоровья, в 5,0% - состояние без перемен, е 0,4% - наступило ухудшение состояния здоровья. Оценка качества оказания медицинской помощи в стационаре проводилась по показателю удовлетворен­ности больных медицинской помощью, так как данный показатель комплексен по своему составу и включает интегральную оценку всех сторон медицинскогс обслуживания, начиная с эффективности и качества проводимых мероприятий, условий получения медицинской помощи, ее организации и заканчивая психо­логическими аспектами взаимодействия с персоналом. По результатам наших исследований, в 87,3% случаев больные удовлетворены работой стационара, в 11,3% - не удовлетворены, в 1,4% - не вполне удовлетворены. Причинами не­удовлетворенности работой больницы явились: в 70,5% случаев - отсутствие необходимых медикаментов, в 16,4% - невнимательное отношение медицин­ских сестер, в 8,2% - отсутствие необходимого метода обследования, в 4,9% - невнимательное отношение врачей к больным.

Высокое качество лечения больных не может быть обеспечено без ква­лифицированной профессиональной работы врачебного и сестринского персо­нала. Большинство обследованных (95,0%) были удовлетворены работой вра­чей, 2,3% - не вполне удовлетворены, 2,7% больных - не удовлетворены.

Работой медицинских сестер были удовлетворены 93,2% больных, 3,2% - не вполне удовлетворены, 3,6% - не удовлетворены. При оценке техники вла­дения манипуляциями и процедурами среднего медицинского персонала боль­шая часть больных (64,7%) назвали ее высокой, треть больных (31,2%) - сред­ней, 4,1% больных - оценили ее как низкую.

С целью оптимизации эффективности и качества хирургической помощи в стационаре нами было изучено мнение врачей-хирургов об организации кон­троля качества медицинской помощи. Среди обследованных 56,4% врачей имели квалификационную категорию, из них 25,6% высшую категорию, 52,4% - первую, 22,0% - вторую.

По мнению большинства врачей, в 47,6% случаев функцию контроля за ка­чеством медицинской помощи должны осуществлять врачебные ассоциации, в 32,8% администрация лечебно-профилактических учреждений, в 6,9% - органы управления здравоохранением, в 10,6% - филиал фонда ОМС, в 2,1% - прочие.

Одним из факторов, определяющих качество медицинской помощи боль­ным с острой хирургической патологией, является своевременность хирургиче­ского вмешательства. По мнению хирургов, причинами несвоевременного хи­рургического вмешательства являются в 61,7% случаев — поздняя обращае­мость больных, в 22,0% - трудности в диагностике, в 11,0% - особенность те­чения заболевания, в 2,3% - недостаточное оснащение, в 2,3% - недостаточная квалификация хирурга, в 0,7% случаев - большая нагрузка на врача.

С целью создания гарантий качества медицинской помощи врачи считают необходимым в 53,0% случаев ретроспективу - мониторинг неблагоприятных исходов, в 72,0% перспективу - проект системы предоставления качества. Глав­ными условиями для оптимизации качества хирургической помощи в стациона­ре, по мнению врачей, в 89,6% случаев является внедрение системы оплаты тру­да в зависимости от объема и качества работы, в 39,0% необходимость реестра

ведущих важных исследований, программ, решений в области качества меди­цинской помощи, в 35,0% - внедрение технологических стандартов хирургиче­ских методов обследования и лечения, в 23,3% - повышение квалификации ме­дицинского персонала, в 15,0% - стандартизация медицинского обслуживания.

Достижение качества медицинской помощи в лечебно­профилактическом учреждении невозможно без участия среднего медицинско­го персонала, на который возложены функции выполнения врачебных назначе­ний и ухода за послеоперационными больными.

Среди обследованных медсестер 30,4% имели квалификационную кате­горию, из них в 47,0% случаев - первую, в 31,8% - вторую, в 21,2% - высшую квалификационную категорию. Условия своей работы в 65,0% случаев меди­цинские сестры считают удовлетворительными, 20,7% - хорошими, 14,3% - плохими. Однако мнение медицинских сестер об условиях работы в зависимо­сти от возраста и профиля отделения имело существенные отличия. По данным исследования своевременность выполнения врачебных назначений отметили 88,0% медсестер, 12,0% - не всегда своевременно выполняют врачебные на­значения. Нами были изучены факторы, препятствующие своевременному вы­полнению врачебных назначений, ими оказались: нехватка лекарственных пре­паратов и медицинского инструментария - в 80,6% случаев, большой объем выполняемой работы - в 10,1%, перегруженность отделения функциональной диагностики и узких специалистов - в 9,3% случаев.

Одним из важных факторов в лечении больных хирургического профиля является соблюдение ими назначенной диеты, особенно в послеоперационном периоде, режима питания и правильного приема лекарственных препаратов. По результатам исследования, большинство медсестер (80,6%) следят за выполне­нием установленной диеты, 11,5% - не всегда, 7,9% не выполняют. Порядок приема лекарственных препаратов объясняют пациентам 92,2% медсестер, 5,5% - объясняют, но не всегда, 2,3% - не объясняют совсем.

Оценка средним медицинским персоналом состояния сестринского ухода по пятибалльной шкале в 57,6% случаев составила «4» балла, в 29,0% - «5», в 12,0% - «3» и в 1,4% - «1».

По результатам нашего исследования, выявлено, что в 99,5% случаев медсестры считают необходимым ставить в известность лечащего врача в слу­чае осложнения после инъекций или других медицинских манипуляций. Ана­лиз информации о всех случаях причинения вреда здоровью больных в ходе выполнения лечебно-диагностической процедуры считают необходимым 74,2% обследованных, 25,8% - не видят в этом необходимости.

Мерами, способствующими улучшению качества медицинской помощи больным, медсестрами названы: внедрение системы оплаты труда в зависимо­сти от объема и качества работы (83,8%), обеспечение медицинской техникой (78,8%), повышение квалификации медицинского персонала (67,7%), освоение новых технологий лечения (58,9%), внедрение стандартов проведения лечебно­диагностических процедур (38,2%).

Мнение медработников — врачей-хирургов и медицинских сестер - имеет не только теоретическое, но и практическое значение и может быть использо­вано для разработки комплексных мероприятий по дальнейшему улучшению качества оказания медицинской помощи.

В шестой главе представлены основные направления по оптимизации контроля качества медицинской помощи в условиях стационара хирургическо­го профиля.

Необходимо отметить, что в нашей стране по проблеме качества меди­цинской помощи отсутствуют единые методические подходы и система оценки качества в целом. На наш взгляд, современные системы оценки качества и эф­фективности медицинской помощи должны основываться на использовании всех трех существующих на сегодняшний день подходов (структурного, про­цессуального и основанного на учете конечных результатов) с приоритетом по­следнего и применении методов сравнительного анализа, экспертных оценок, социологических исследований.

С целью оптимизации контроля качества медицинской помощи техноло­гический контроль качества следует начинать с конца, с результата. Если ре­зультат, выраженный в виде показателя, не соответствует стандарту', то только тогда следует провести оценку технологий и тех ресурсов, которые привели к этому результату. Причем, приоритет должен быть отдан таким показателям, которые отражают результат, удовлетворенность потребителя и затраты.

Оценку по результатам необходимо подразделять на медицинскую, эконо­мическую и социальную результативность. Для оценки достижения результатов медицинского воздействия в стационаре хирургического профиля целесообразно применение таких показателей, как: исходы, результаты лечения, частота ослож­нений при операциях, послеоперационная и общебольничная летальность. Эко­номическая результативность подразумевает сопоставление расходов, обеспечи­вающих оказание медицинской помощи и средств, получаемых из различных ис­точников финансирования. Социальную результативность необходимо оцени­вать с помощью микросоциальных показателей (удовлетворенность населения медицинской помощью) и макросоциальных показателей (социально-демогра­фических). Систематическое изучение показателя удовлетворенности населения состоянием и качеством оказания медицинской помощи является действенным методом контроля лечебно-диагностического процесса в стационаре.

Информационное обеспечение оценки качества стационарной помощи является реальным рычагом интенсификации медицинского процесса, улучше­ния лечебно-диагностической работы, эффективности использования имею­щихся ресурсов.

Изучение результатов нашего исследования показало, что одним из на­правлений по оптимизации качества медицинской помощи является выработка механизмов, связывающих качество работы с прямой материальной заинтере­сованностью ее исполнителей.

Мы считаем, что выборочный анализ медицинских карт стационарных больных по разработанной методике экспертной оценки качества ведения отдель­ного больного, больных с определенными нозологическими формами у отдельных врачей, отделения в целом является эффективным методом контроля качества ока­зания медицинской помощи пациентам с хирургической патологией.

Показателями, характеризующими работу хирургических отделений, яв­ляются результаты применений медицинских технологий для диагностики и лечения при наиболее значимых в социальном отношении заболеваниях, таких как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная и кровоточащая язвы желудка и 12-перстной кишки, ущемленные грыжи, непро­ходимость кишечника. Успешное применение медицинских технологий при диагностике и лечении этих заболеваний напрямую зависит от организации оказания неотложной помощи, материально-технического обеспечения и ква­лификации кадров. По суммарным результатам можно судить об уровне оказа­ния неотложной абдоминальной хирургии в целом. О результатах применения медицинских технологий можно судить по показателю послеоперационной ле­тальности за достаточно длительный промежуток времени (5-10 лет).

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков в традиционно полостной хирургии - несоответст­вие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту опе­рации и минимальным по времени вмешательством на самом органе.

Преимуществами эндоскопической хирургии перед традиционной явля­ются: снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений; сокраще­ние госпитального периода в 2-3 раза. Ввиду быстрого восстановления жиз­ненных функций уменьшаются сроки восстановления трудоспособности боль­ных. Снижение стоимости лечения за счет уменьшения расхода медикаментов и быстрая реабилитация больных, позволяют говорить об эффективности эндо­скопической хирургии.

В целях оптимизации контроля качества оказания медицинской помощи в стационаре реальна рейтинговая оценка деятельности хирургического ста­ционара по показателю послеоперационной летальности, что позволит провес­ти дифференцированную оплату труда врачей. Кроме этого, на наш взгляд, она должна использоваться при аттестации специалистов и проведении лицензион­но-аккредитационной деятельности стационара.

Контроль качества медицинской помощи в стационаре хирургического профиля непосредственно связан с оценкой и обеспечением качества и основан на анализе конечных результатов с применением методов сравнительного ана­лиза, экспертных оценок и социологических исследований.

Таким образом, материалы нашего исследования позволили разработать основные мероприятия по повышению эффективности и качества хирургиче­ской помощи населению в условиях стационара, внедрить рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений, направленные на пре­дупреждение дефектов в организации и обеспечении лечебно-диагностическо­го процесса в хирургических стационарах г. Уфы с целью эффективного рас­пределения финансовых средств системы здравоохранения.

Выводы

1. Комплексное изучение эффективности и качества хирургической помощи населению в условиях стационара обусловлено их медицинской, социальной и экономической целесообразностью в условиях проводимой реформы.

В настоящее время хирургические стационары, являясь по своему назна­чению не только специализированными лечебными, но и многофункциональ­ными методическими учреждениями, не принимают должного участия в управлении хирургической помощью населению. Основная причина — отсутст­вие полноценного учета и обобщенных сведений, позволяющих составить представление о медико-социальной характеристике больных с острыми хи­рургическими заболеваниями и качестве оказания им медицинской помощи.

1. Принадлежность к конкретной половозрастной, социальной группе, род за­нятий, бытовые условия, территориальный доступ, уровень санитарной грамотности населения, улучшение диагностики и лечения заболеваний яв­ляются факторами, влияющими на своевременность госпитализации боль­ных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
2. Анализ мнения пациентов и медицинских работников об организации и ка­честве оказания медицинской помощи в стационарах хирургического про­филя показал, что в основном (87,3%) больные удовлетворены организаци­ей и качеством медицинской помощи, в 11,3% — не удовлетворены, в 1,4% - не вполне удовлетворены. Выявлены конкретные причины неудовлетво­ренности организацией и качеством медицинской помощи.

Медицинские работники главными условиями для повышения качества и эффективности хирургической помощи считают: внедрение системы оплаты труда в зависимости от выполненного объема и качества работы (89,6% врачей; 83,8% медицинских сестер), внедрение технологических стандартов хирурги­ческих методов обследования и лечения (соответственно 35,0%; 38,3%), повы­шение квалификации персонала (23,3% и 67,7%).

1. Сравнительный анализ результатов малоинвазивных операций при желчнока­менной болезни с традиционной холецистэктомией выявил преимущества ма­лоинвазивных методов. Так, удельный вес послеоперационных осложнений при широкой лапаротомии составил 5,5%, в то время: как при лапароскопиче­ской холецистэктомии - 2,3%, с использованием мини-лаларотомного доступа - 2,1%. При этом не наблюдались такие осложнения, как послеоперационный парез кишечника, острая пневмония, острый панкреатит при лапароскопиче­ской холецистэктомии. Средняя длительность пребывания больных в стацио­наре при лапароскопической холецистэктомии составила 7,1 дня, при мини- лапаротомной холецистэктомии - 9,4, а при широкой лапаротомии - 16,2 дня.
2. Основные направления по совершенствованию качества и эффективности хи­рургической помощи населению требуют рационально, методически правиль­но осуществлять комплекс мероприятий по профилактике поздней госпитали­зации больных, активно, целенаправленно выявлять больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости для плановой санации, шире исполь­зовать, с учетом показаний, малоинвазивные методы хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. Для повышения медицинской, социальной и экономической эффективно­сти использования стационаров хирургического профиля необходимо шире использовать малоинвазивные методы хирургических операций.
2. В процессе совершенствования подготовки студентов в вузах, а также прак­тических врачей в институте последипломного образования следует преду­смотреть включение в программу освещаемых вопросов особенности лече­ния больных малоинвазивными методами хирургического вмешательства.
3. Для повышения информированности населения о возможностях малоинва­зивных методов хирургических операций более активно использовать сред­ства массовой информации.
4. Руководителям органов управления здравоохранения необходимо приме­нять социологический мониторинг процессов реформирования в здраво­охранении для регулярного анализа происходящих изменений как обяза­тельный компонент системы управления в стационарах хирургического профиля.
5. Оценка эффективности и качества хирургической помощи населению должна осуществляться с учетом социально-гигиенической характеристики здоровья в динамике, объема, характера оперативного вмешательства, ис­хода после оперативного вмешательства и степени удовлетворенности больных организацией оказываемой им медицинской помощи.
6. С целью изучения качественных показателей работы хирургического стационара целесообразно использовать разработанные нами учебно­методические рекомендации "Изучение и оценка качества медицинской помощи в стационаре хирургического профиля".

Список опубликованных работ

1. Внедрение новых методов лечения в абдоминальной хирургии. //Современные методы диагностики и лечения в эндоскопии: Мат. научн. конф. - Уфа, 1997. - С. 40 -42 (соавт. Хасанов А. Г., Ширяева А. С.)
2. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов как показатель качества медицинской помощи в стационаре.// Современные проблемы здоровья, медицинского обслуживания населения. Межрегиональный сб. научн. тр: - Ярославль, 1998. - С. 176 - 178 (соавт. Харисова И. М.)
3. Лапароскопическая холецистэктомия в улучшении качества медицинской помощи. // Современные проблемы медицины и биологии. Мат. XXX областной юбилейной научно-пракг. конф.: - Курган, 1998. - САЗ (соавт. Каланов Р. Г., Харисова И. М.)
4. Сроки госпитализации как показатели качества экстренной хирургической помощи населению// Актуальные вопросы скорой медицинской помощи Мат. респ. научно- практ. конф.: - Уфа, 1998. - С. 15 (соавт. Каланов Р. Г., Губайдуллин И. М.)
5. Анализ больничной летальности среди различных возрастных групп// Организация медико-социальной помощи престарелым. Мат. семинара: - Уфа, - 1998. - С.25 (соавт. Губайдуллин И. М., Ширяева А. С.)
6. Субъективная оценка больных о качестве оказания медицинской помощи в условиях стационара// Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Мат. всерос. научн.-практ. конф. - М., 1999. - С. 26 (соавт. Харисова И. М.)
7. Оценка качества оказания медицинской помощи в хирургическом стационаре// Методические вопросы изучения и прогнозирования здоровья населения. Мат. науч. конф.: - М., 1999. - С. 35 (соавт. Харисова И. М.)
8. Изучение и оценка качества медицинской помощи в стационаре хирургического профиля: Методические рекомендации. - Уфа, 1999. - 14 с.