Камалов А.Р., Чудновец Л.Г., Мустафакулов У.С.,
Селезнев Е.В., Халимов Э.Р., Темирова Л.В.
Региональный сосудистый центр, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения,
ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфа
По данным ВОЗ, цереброваскулярные болезни занимают второе место среди главных причин смертности и определяют высокий уровень инвалидизации населения в экономически развитых странах. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России является одной из самых высоких в мире. В США регистрируется более 700 000 инсультов ежегодно. В России ежегодно развивается до 500 000 случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). ОНМК по ишемическому типу являются доминирующей формой мозгового инсульта, составляя до 85% всех ОНМК. Среди всех причин ишемического инсульта экстракраниальные поражения (стеноз, окклюзия) внутренней сонной артерии (ВСА) достигают 40%. В связи с этим оперативное лечение стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий является важной составляющей профилактики атеротромботических инсультов.
Эра эндоваскулярных методов лечения сонных артерий началась еще в 80-е годы. В последние годы количество эндоваскулярных вмешательств, при стенозе экстракраниального отдела внутренней сонной артерии, неуклонно растет. Это связано с появлением большого количества рандомизированных исследований по этой теме. Уровень доказательности эффективности и безопасности каротидного стентирования поднялся с уровня III Б до I Б. Так же росту способствовало усовершенствование техники стентирования, используемых стентов и, несомненно, применением защиты головного мозга от дистальной эмболии.
За период с января 2009 года по июнь 2011 года в нашем отделении выполнено 156 стентирований сонных артерий (121 мужчин и 35 женщин), средний возраст пациентов составил 65,58 +\- 11,8 лет. Критерием для реваскуляризации были симптомные стенозы >50% и асимптомные стенозы >70%. Указанные критерии были выбраны нами на основании рекомендаций известных рандомизированных исследований. Характер поражения сонных артерий носил в основном атеросклеротический генез, у одной пациентки стеноз был связан с неспецефическим аортоартериитом. У 78% пациентов течение заболевания носило симптомный характер и стентирование исполняло роль вторичной профилактики и только 22% больным стентирование проводилось в качестве первичной профилактики. Сопутствующую ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию имели 98% больных.
Все пациенты за 3 дня до стентирования получали клопидогрель в дозе 75 мг/сут, далее продолжали его постоянный прием в той же дозировке до 1 года. Во всех случаях использовались нитиноловые самораскрывающиеся стенты. В качестве системы защиты от дистальной эмболии - у 8 пациентов использовалась система проксимальной защиты МOМA-system (Invateck), системы дистальной защиты Angioguard (Cordis) - у 25 пациентов, FilterWire EZ (Boston)– у 45 пациентов, Emboshield (Abbot) – у 23пациентов, Spider FX (EV 3)- у 42 пациентов, Fibernet (Invatek) – у 13 пациентов. Системы защиты Fibernet, МOМA оснащены аспирационными катетерами. При использовании Fibernet, МOМA после завершения процедуры производили аспирацию из зоны стентирования, при этом в 80% случаев получали в шприце мелкодисперсный атероматозный детрит, при применении других систем защиты только в 30%. Всем больным рутинно проводилась церебральная ангиография до и после проведения стентирования. Предилятация стеноза проводилась у пациентов со стенозом более 80%.
Основным методом выявления поражения брахиоцефальных артерий являлись ультразвуковое дуплексное сканирование и селективная ангиография. У 45 пациентов для исследования топики поражения брахиоцефальных артерий использовалась контрастная КТ-ангиография. Во всех случаях использовался бедренный доступ. Технический успех процедур составил 100%. Больных выписывали на 5–7-е сутки. У трех пациентов непосредственно после процедуры развилась клиника транзиторной ишемической атаки, у одного – на 6 сутки после вмешательства, с регрессом клиники ишемии в течение 24 часов. На контрольной компьютерной томографии ни у одного из пациентов зон ишемического повреждения не было.
Выводы:
- Стентирование сонных артерий является безопасной хирургической процедурой профилактики атеротромботических ОНМК.
- Использование систем защиты от дистальной эмболии сосудов головного мозга с применением аспирации является более эффективным, чем другие системы.
Для увеличения числа больных с показаниями для первичной хирургической профилактики атеротромботического ишемического инсульта, необходимо введение ультразвукового скрининга населения, входящего в группу риска в первичном звене (поликлиника).