Срочная помощь сосудам

И.М. Карамова, главный врач ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа,  д.м.н., профессор, «Заслуженный врач РБ»,

Чудновец Л.Г., к.м.н., заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения № 2.

Сосудистые заболевания головного мозга занимают третье место в ряду основных причин смертности и являются ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем. В структуре острой цереброваскулярной патологии на долю ишемических инсультов приходится около 70-79%. В 40% случаев причиной ишемии является атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, еще 40% случаев составляют кардиоэмболические осложнения заболеваний сердца. В 20% причину ишемического инсульта установить не удается. Летальность в течение первого года после инсульта составляет 35-38% и только 10-20% пациентов, переживших острую стадию заболевания, восстанавливают трудоспособность, остальные становятся инвалидами.

В последние годы проблема диагностики и профилактического лечения сосудисто-мозговых заболеваний приобретает все большую актуальность. В соответствии Программы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации, на территории Республики Башкортостан создана современная система лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом в составе Регионального сосудистого центра и пяти первичных сосудистых отделений. На базе Больницы скорой медицинской помощи с 1 января 2009 года организована работа Регионального сосудистого центра № 1, являющимся координирующим звеном в работе первичных сосудистых отделений ГКБ № 18 г. Уфы, г. Белорецка, г. Октябрьского, г. Туймазы, г. Сибай с зоной территориальной ответственности более 1 миллиона 300 тысяч взрослого населения республики. Основной целью деятельности РСЦ является оказание экстренной высокотехнологичной, круглосуточной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом, поступающим из первичных сосудистых отделений и по линии скорой помощи. Оптимизация системы оказания медицинской и социальной помощи больным с сосудистыми заболеваниями, внедрение новых технологий диагностики и лечения сосудистых заболеваний мозга, снижение смертности и инвалидности от инсультов и инфарктов миокарда, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, перенесших инсульт – вот далеко не полный перечень основных задач Центра.

В РСЦ развернуто и функционирует отделение неотложной кардиологии, отделение нейрохирургии с навигационной операционной, отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения № 2, оснащенное современной ангиографической установкой GE “Innova-3100”, которая позволяет под контролем рентгеновского излучения выполнять хирургические вмешательства на сосудах сердца и головного мозга размерами до 1,5мм через пункционное отверстие, без вскрытия грудной клетки и черепа. В отделении лучевой диагностики РСЦ имеются кабинеты компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики с современным высокоскоростным оборудованием, позволяющим в первые минуты заболевания диагностировать инсульт, сосудистые аномалии, малые очаги инсульта.

За период работы РСЦ пролечено более 8000 пациентов, выполнено 2400 операций, более 4800 лечебных и диагностических процедур. Внедрены и успешно проводятся эндоваскулярные операции на сосудах головного мозга. Региональным сосудистым центром совместно с первичными сосудистыми отделениями пролечено более 20000 больных с ОНМК и ОКС.

Табл. № 1

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями по Региональному сосудистому центру № 1 ГБУЗ РБ БСМП

Рентгенохирургия (интервенционная радиология) – одно из самых молодых и быстро развивающихся направлений в медицине. Основным местом приложения является сердечно-сосудистая система. Отличительная особенность рентгенохирургии - исключительная малотравматичность и безболезненность процедур, выполняемых под контролем рентгеновского излучения.

Все проводимые манипуляции можно разделить на диагностические и лечебные. Диагностические включают в себя ангиографические исследования всех отделов артериальной и венозной системы, головы, органов брюшной полости, грудной клетки. Современные ангиографические системы позволяют выполнять ротационную ангиографию с трехмерной реконструкцией сосудистого русла и видеоангиоскопией. Лечебные манипуляции подразделяются на восстановление проходимости артерий и вен (баллонная ангиопластика и стентирование артерий при окклюзионных заболеваниях), прекращение патологического кровотока или питания опухолей (эмболизация варикоцеле, маточных артерий при миоме матки, эмболизация АВ-мальформаций) и имплантацию внутрисосудистых устройств (кава-фильтры, постоянные внутрисосудистые инфузионные порты-системы). Отдельное место занимают рентгенохирургические манипуляции при врожденных пороках (стеноз клапана легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, транспозиция магистральных сосудов) и нарушениях ритма сердца (электрокардиостимуляция и радиочастотная аблация).

Несмотря на бурное развитие таких диагностических методов как УЗДС, компьютерная томография, ядерно-магнитная томография, ангиография остается «золотым стандартом» в диагностике патологии сосудов. В настоящее время в организме человека нет участка сосудистой системы, который невозможно было бы обследовать с ее помощью.

Благодаря своей эффективности рентгенэндоваскулярная реперфузионная терапия стала методом выбора в лечении острых сосудистых катастроф. Ангиопластика со стентированием сонных артерий позволяет более чем в 9 раз снизить риск ишемических инсультов у пациентов с атеросклерозом ветвей дуги аорты. Эмболизация артерио-венозных мальформаций и мешотчатых аневризм сосудов головного мозга является надежной профилактикой развития геморрагических инсультов. Своевременное восстановление проходимости артерий сердца и головного мозга позволяет остановить распространение некроза ткани, что приводит к значительному повышению выживаемости больных и снижению уровня инвалидизации.

Основной патогенетической терапией ишемического инсульта является реперфузия. С середины 70-х годов для этой цели использовали системную тромболитическую терапию (ТЛТ). Наиболее эффективно ТЛТ в первые 3-4,5 часа от момента образования тромба. В более поздние сроки эффективность тромболитической терапии резко снижается, а риск осложнений в виде геморрагических трансформаций в зоне ишемического поражения головного мозга возрастает. В связи с большим количеством противопоказаний к введению тромболитических препаратов, подобное лечение могут получить не более 5-7 % больных.

Со временем, в связи с усовершенствованием ангиографических установок, рентгенохирургического инструментария и накопления знаний о патологических процессах, протекающих в очаге ишемии были разработаны методы селективной тромболитической терапии и эндоваскулярной тромбэктомии. Селективная тромболитическая терапия выполняется путем введения тромболитического препарата через микрокатетер под контролем рентгеновского излучения непосредственно в область тромба. В результате в 3 раза уменьшается доза вводимого тромболитического препарата, и в два раза увеличивается количество успешных реканализаций. Применение тромболитических препаратов неэффективно при инсультах вызванных атероматозными массами или фрагментами старых организованных тромбов из полостей сердца.

С 2011 года в РСЦ внедрена методика эндоваскулярной тромбоэмболэктомии из церебральных артерий в острейшем периоде ишемического инсульта. В связи с отсутствием необходимости введения тромболитических препаратов и уменьшением числа противопоказаний, более чем в два раза увеличилось количество больных, у которых может быть применена данная методика. По данным Бернской университетской клиники процедуре эндоваскулярной тромбэктомии могут быть подвергнуты до 12% больных ишемическим инсультом. Суть операции заключается в том, что под контролем рентгеноскопии в проекции тромба в церебральной артерии устанавливается специальное устройство, с помощью которого тромб удаляется, просвет артерии восстанавливается. Технический успех достигается почти в 90% случаев, в первые часы клинический успех наблюдается у 40% больных, в сроки до 30 дней значительное улучшение наступает более чем у 60% пациентов. Количество осложнений одинаково по сравнению с методиками системной и селективной тромболитической терапии. Время, необходимое для восстановление просвета артерии при эндоваскулярной тромбэктомии в два раза меньше, чем при проведении тромболизиса.

Рис. 1. Ангиография в боковой проекции при окклюзии СМА до проведения тромбэктомии 

Рис. 2. Ангиография в боковой проекции: восстановление кровотока после тромбэктомии

За 1,5 года в РСЦ выполнено 26 операций. В 5 случаях тромбэктомия из церебральных артерий сопровождалась одномоментным стентированием устья внутренней сонной артерии. У восьми пациентов регресс неврологического дефицита наблюдался в первые часы и они были выписаны без видимых двигательных нарушений. Еще у десяти больных положительная динамика отмечалась в отсроченном периоде к 30-му дню, что позволило отнести их в группу «пациентов, независимых в повседневной жизни». У трех больных развившиеся геморрагическая трансформация и формирование внутримозговой гематомы больших размеров привели к летальному исходу.

Современные медицинские технологии диагностики и лечения сосудистых заболеваний, используемые в Региональном сосудистом центре №1 позволяют не просто спасать пациентов, но и возвращать их к полноценной жизни!