Чудновец Л.Г., Селезнев Е.В., Сайфуллина Э.И., Мустафин М.С.,
Камалов А.Р., Мустафакулов У.С., Халимов Э.Р.
Региональный сосудистый центр, Республика Башкортостан, г. Уфа,
ул. Батырская 39/2, (347) 255-33-21, xray_ufa@list.ru
Актуальность. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из наиболее частых и тяжелых форм нарушения мозгового кровообращения, частота заболевания составляет 6-16 на 100 тыс. в год. Причинами САК в 70-85% случаев является разрыв артериальных аневризм сосудов головного мозга. Летальность до оказания медицинской помощи составляет 12%, в первые 30 дней после заболевания – более 40%. Хирургический метод лечения САК в случае разрыва интракраниальных аневризм является основным. Причинами летальности и инвалидизации при нетравматических САК является повторный разрыв аневризмы и развитие некупируемого вазоспазма.
Материалы и методы. За период с июня 2009 года по июнь 2011 года в нашем центре эндоваскулярные оперативные вмешательства проведены 65 пациентам, средний возраст которых составил 48,43±13,34 лет (женщины – 36 (55,4%), мужчины – 29 (44,6%). Большинство пациентов поступило с подозрением на геморрагический инсульт. Каждый пациент был обследован в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №389н от 06.07.2009 “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения”
Тактика лечения определялась совместно с нейрохирургами после проведения селективной церебральной ангиографии. Учитывались локализация, анатомические особенности аневризмы, возможность эндоваскулярного доступа, характер внутримозгового кровоизлияния, возраст, тяжесть состояния пациента.
Эмболизация артериальной аневризмы проведена 64 пациентам. Тотальная эмболизация (тип А) достигнута у 19 пациентов (29,2%), парциальная (тип В) – у 41 пациентов (63,1%), (тип С) – у 5 (7,7%) пациентов. Эмболизация с использованием баллон-ассистенции проведена у 5 пациентов (7,7%), стент-ассистенции (в “холодном периоде”) – у 3 пациентов (4,6%). 1 пациентке с гигантской аневризмой ВСА установлен “отводящий поток” стент.
Характер распределения пациентов по локализации аневризмы был следующим: ВСА – 31 (47,7%), ПСоА – 13 (20%), ПМА – 2 (3,1%), СМА – 15 (23,1%), артерий ВББ – 4 (6,2%). Множественные аневризмы выявлены у 22 пациентов (33,8%).
Распределение оперированных пациентов с САК по тяжести состояния при поступлении по шкале Hunt-Hess: I степени – 19 пациентов (29,2%), II степени – 21 (32,3%), III и IV степени – 25 (38,5%). Степень субарахноидального кровоизлияния оценивалась по КТ-шкале C.M. Fischer: 1 балл – 5 пациентов (10,4%), 2 балла – 16 пациентов (33,3%), 3 балла – 2 пациента (4,2%), 4 балла – 25 пациента (52,1%). Интравентрикулярное кровоизлияние наблюдалось у 22 пациентов (33,8%).
В острейшем периоде кровоизлияния (1-3 сутки) оперировано 20 пациентов (30,8%), остром (4-30 сутки) – 29 (44,6%). Плановые оперативные вмешательства (в “холодном” периоде (свыше 30 суток) кровоизлияния и асимптомные аневризмы) проведены у 16 пациентов (24,6%). У 17 пациентов (26,2%) эмболизация аневризм проводилась как первый этап комбинированного оперативного вмешательства перед трепанацией черепа с удалением внутримозговой гематомы или наружным дренированием желудочковой системы.
При проведении эндоваскулярной эмболизации мы столкнулись со следующими осложнениями. Интраоперационный разрыв аневризмы произошел у 2 пациентов (3,1%), проводилась дальнейшая имплантация спиралей до прекращения кровотечения и прикрытие шейки аневризмы комплайнсным баллонным катетером (в одном случае потребовалось открытое оперативное вмешательство с удалением гематомы). Острый тромбоз артерии развился у 2 пациентов (3,1%), проводился селективный церебральный тромболизис и пластика области шейки аневризмы баллонным катетером. Самопроизвольное отделение спирали наблюдалось в 1 случае (1,5%) – был произведен захват и перерастяжение свободного конца спирали с низведением ее в нисходящий отдел аорты. Летальных исходов в результате интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Результаты лечения. Благоприятный исход (полное восстановление без неврологического дефицита) достигнут у 44 пациентов (67,7%), удовлетворительный (умеренный и выраженный неврологический дефицит) – у 13 пациентов (20%).
Летальность составила 12,3% (8 случаев). В 1 случае причиной летальности был повторный разрыв аневризмы после проведенной частичной эмболизации аневризмы.
Была оценена эффективность эндоваскулярного лечения аневризм в зависимости от локализации, тяжести состояния пациентов, сроков операции с момента САК, эпизодов повторного САК за период госпитализации.
Выявлено, что результаты лечения зависели от тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess на момент операции: в группе пациентов с II степенью тяжести летальный исход наблюдался у 1 пациента (4,8%) – связан с дальнейшим развитием некупируемого декомпенсированного вазоспазма, III степенью – у 15%, IV степенью – у 80% (p<0,001).
Исходы эндоваскулярных вмешательств также зависели от сроков операции от начала кровоизлияния: в острейшем периоде летальность достигала 35% против 3,4% в остром периоде (p<0,01). Смертельных исходов после операций в “холодном” периоде не было.
В группе пациентов с повторным кровоизлиянием (10 человек) летальность составила 40%, благоприятный исход наблюдался в 30% случаев. Среди пациентов без эпизодов повторного кровоизлияния данные показатели составили 7,3 и 74,5% соответственно (p<0,01).
Исходы лечения не зависели от локализации аневризмы и степени радикальности выключения аневризмы из кровотока.
Выводы.
- Повторные разрывы значительно ухудшают прогноз течения заболевания.
- Эндоваскулярная эмболизация является эффективным методом профилактики повторного разрыва аневризмы.
Для дальнейшего улучшения результатов лечения необходимо внедрение эффективных методов профилактики и лечения вазоспазма.