ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Колчина Эмма Михайловна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 млн. человек. По данным Е.И. Гусева (2001 г) в крупных городах Российской Федерации ежегодная за­болеваемость инсультами достигает 2,5- 3 на 1000 человек населения. Этот показатель является одним из самых высоких в мире (Верещагин Н.В. с соавт, 2002). Ежегодно в России регистрируется более 400000 инсультов (Виленский Б.С., 2002).

Увеличивается распространенность О НМ К, особенно, среди лиц трудоспособного возраста - до 65 лет (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Захарушкина И.В, Мохова Е.А., 2003г). В структуре церебральных инсультов преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых составляет 80-85% (Верещагин Н.В , 2003 г., Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Анализ причин и возможных механизмов развития этого заболевания являются важной задачей для профилактической медицины.

В развитии ишемического инсульта играют роль многообразные факторы риска, среди которых большое значение придается исследованию роли генетических факторов. К генам - кандидатам ишемического инсульта правомерно отнести гены аполипопротеинов, ферментов и рецепторов липидного обмена и многие другие. На современном этапе наиболее перспективным направлением в изучении наследственной предрасположенности к ишемическому инсульту является анализ ассоциаций полиморфных ДНК - локусов с риском заболевания. Принципиально важным является учет этнической принадлежности обследуемых лиц (Bishop Т. et al., 2000), что, учитывая многонациональный состав населения Башкортостана, особенно актуально.

Проблемы лечения и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) - одна из главных проблем современной ангионеврологии и медицины в целом.

До конца невыясненными остаются вопросы возможного влияния терапии на некробиотические процессы при сосудисто-мозговой катастрофе. Роль патологии и системы свободного радикального окисления в патофизиологических и патохимических механизмах острого ишемического инсульта общеизвестна. Физиологическая антиоксидантная система включает систему антиоксидантных ферментных комплексов, противодействующих окислительному стрессу, но она довольно часто не обеспечивает достаточной защиты.

К настоящему времени известны жирорастворимые и водорастворимые антиоксиданты. В последние годы изучается природный антиоксидант - а-липоевая кислота. Одним из препаратов, содержащих а-липоевую кислоту является берлитион.

Берлитион является антиоксидантом, мембранонротектором, ингибитором свободных радикалов.

В ряде работ показана эффективность берлитиона при лечении диабетической и алкогольной полинейропатии (Ахметов А.С., Строков И.А. с соавт., 2004;), при хронических заболеваниях печени (Романов B.C., 1977 г.), при раннем восстановительном периоде ИИ (Холопова Е.А., 2003 г.). Однако, в литературе отсутствуют сведения о применении берлитиона в острейшем и остром периодах ИИ, подтвержденные результатами биохимичесхих исследований. Именно поэтому представляется перспективным и интересным дальнейшее изучение клинической эффективности антиоксиданта берлитиона. Необходимость проведения дальнейшего исследования в этой области, обусловлена актуальностью вопросов, решение которых позволит расширить представление по целому ряду проблем современной ангионеврологии.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных с ишемическим инсультом на основании изучения состояния антиоксидантной системы у больных ИИ и оптимизировать методы корригирующей терапии

В соответствии с целью поставлены задач*:

1.  Выявить и изучить факторы риска ишемического инсульта и их влияние на развитие и течение инсульта.
2.  Определить генетические маркеры предрасположенности к ишемическому инсульту.
3.  Изучить клинико-неврологические особенности ишемического инсульта в сопоставлении с данными КТ, УЗДС, в зависимости от тяжести и течения ишемического инсульта.
4.  Изучить показатели антиоксидантной системы у больных с ишемическим инсультом.
5.  Оценить эффективность использования препарата «Берлитион» в комплексной терапии, и его влияние на показатели антиоксидантной системы (ОАА, СОД, ГПО, ТБК-РП).

Научна* новнзна работы

Впервые проведена комплексная оценка состояния антиоксидантной системы у больных с ишемическим инсультом. Результаты исследования, свидетельствующие о снижении показателей антиоксидантной системы (активность ОАА, СОД, ГПО), интенсификации процессов липопероксидации (ТБК-РП), позволили обосновать включение в комплексную терапию больных в острейшем и остром периодах ИИ лекарственного препарата «Берлитион», обладающего антиоксидантным действием. Показано, что применение препарата «Берлитион» оказывает выраженный клинический эффект, проявляющийся ускорением положительной динамики клинических симптомов, более полным восстановлением неврологического дефицита и интенсификацией регресса очаговых неврологических симптомов.

Впервые выявлена сопряженность клинико-неврологического статуса и состояния антиоксидантной системы пациентов.

Впервые в выборках из населения Республики Башкортостан, русских и татар по этнической принадлежности, выявлены генотипы риска развития ишемического инсульта.

Практическая значимость.

Анализ содержания антиоксидантов у больных может быть рекомендован для оценки состояния адаптационных возможностей организма при данной патологии и контроля эффективности проводимой терапии.

Установление антиоксидантного эффекта берлитиона позволяет рекомендовать его в комплексной терапии больных с ишемическим инсультом.

Результаты работы могут быть использованы при разработке основ медико­генетического консультирования по вопросам предупреждения развития ишемического инсульта.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Ишемический инсульт сопровождается увеличением интенсивности процессов липопероксидации и развитием оксидантного стресса.
2.  Полиморфизм генов липопротеинлипазы и апополипротеина В вносят вклад в формирование предрасположенности к ишемическому инсульту.

- Hind Ш - полиморфизм гена LPL ассоциирован с риском развития ишемического инсульта (кардиоэмболического подтипа) и повторного ишемического инсульта (атеротромботического подтипа).

Маркером повышенного риска развития ишемического инсульта (атеротромботического подтипа) у русских и татар является генотип R1/R2 АРОВ.

1. Использование берлитиона в комплексной терапии больных ишемическим инсультом способствует увеличению активности ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы, снижением интенсивности процессов липопероксидации, восстановлением баланса в системе ПОЛ-АОЗ.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные позволяют внедрить берлитоин в комплексную терапию больных в острейшем периоде ИИ в неврологическом отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения, нейрохирургическом, нейрореанимационном отделениях Больницы скорой медицинской помощи г.Уфы. Результаты исследований включены в лекции и практические занятия кафедры неврологии и НХО НПО БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской конференции молодых исследователей в г. Санкт-Петербурге, 2005; на V съезде Российского общества медицинских генетиков в г. Уфе, 2005; на IX Всероссийском съезде неврологов в        г.

Ярославле, 2006; на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ, нейрохирургии РМАПО, нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики БГМУ, отдела геномики Института биохимии и генетики УНЦ РАН (15 марта 2007, г. Уфа).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в ВАК- рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из глав: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, молекулярно-генетического исследования ишемического инсульта по полиморфизму генов аполипопротеина В, аполипопротеина Е, липопротеинлипазы, лечения, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 9 рисунков Список литературы включает 24В источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Обследовано 189 пациентов с ИИ в остром периоде, находившихся на стационарном лечении в нейрососудистом отделении Больницы скорой медицинской помощи с 2002 по 2005 годы. Все обследованные больные были мужчинами в возрасте 33-60 лет.

Диагноз инсульта устанавливался на основании общепринятых критериев в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ 10; ВОЗ 1992).

Диагноз ИИ подтвержден нейровизуализационными методами (КТ головного мозга) в 92% случаях.

Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, изучение амбулаторных карт пациентов.

Неврологический статус исследовался по общепринятой схеме. Объективная оценка степени выраженности неврологического дефицита, тяжести состояния больных оценивалась по шкалам Скандинавской, Оргогозо.

Всем пациентам проведены лабораторные методы исследования, включая общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, при необходимости выполнялась люмбальная пункция с исследованием ликвора.

Развернутая липидограмма проводилась в 128 случаях. В 169 случаях было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) магистральных сосудов головного мозга.

Генотипирование по полиморфизму генов АРОВ, АРОЕ, LPL проведено у 189 человек (122 русских и 67 татар) с ишемическим инсультом в остром периоде.

В контрольную группу вошли практически здоровые лица, 145 человек в возрасте 30- 60 лет, неродственные между собой, без признаков ССЗ.

Исследование биохимических показателей (ОАА; СОД; ГПО; ТБК-РП) было проведено у 69 мужчин, больных ИИ в острейшем периоде. Исследование воздействия берлитиона на показатели ферментативного и неферментативного звеньев АОС (ОАА; СОД; ТПО; ТБК-РП) было проведено у 48 больных ИИ, Берлитион вводился внутривенно капельно на физиологическом растворе в дозе 600МЕ ежедневно в течении 10 дней.

В группу сравнения вошли 21 мужчина, больные ишемическим инсультом в острейшем периоде, получавшие только общепринятую терапию.

В исследование не включались больные с выраженными сопутствующими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, почек, больные с заболеваниями крови и обмена веществ, со злокачественными заболеваниями.

В качестве контроля обследовано 25 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту. Критериями физического здоровья являлись отсутствие каких-либо жалоб, анамнестических данных о наличии хронической патологии, тяжелых операций и травм в течениие предшествующего года

Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, периоду заболевания, тяжести состояния.

Методы исследования. ДНК получали из 10 мл цельной венозной крови методом фенольно-хлороформной экстракции. Полиморфизм генов анализировали методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом ампликонов. Разделение фрагментов ДНК проводили при помощи электрофореза в полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием и визуализацией в УФ-свете.

ОАА определяли колориметрическим методом с помощью стандартного тест-набора «Total antioxidant status» фирмы «Randox Laboratories» (Великобритания). Принцип метода основан на подавлении развития окраски хромогена в тестируемой пробе пропорционально концентрации антиоксидантов.

Активность ГПО и СОД находили с использованием коммерческих тест-систем фирмы «Randox Laboratories» - «Ransel» и «Ransod» соответственно. Количественное определение содержания ТБК - активных продуктов в плазме крови определяли с помощью наборов «ТБК-АГАТ» (Россия).

КТ головного мозга выполнялось всем пациентам на рентгеновском компьютерном томографе со спиральным сканированием фирмы-изготовителя “GE Medical Systems” (USA) модели HISPEED NX-1.

УЗДС магистральных сосудов головы проведено на ультразвуковом аппарате фирмы Siemens «ACUSON Sequoia» - универсальной диагностической системе premium класса, обеспечивающей высокое качество визуализации.

Методы статистического анализа результатов исследования

Статистическую обработку полученных данных проводили, используя пакет компьютерных программ Statistika for Windows 5,0 (Stat-Soft), программного обеспечения MS Excel 98.

Попарное сравнение частот аллелей и генотипов проводили с использованием точного двустороннего теста Фишера. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя соотношения шансов (odds ratio).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика бальных

По степени тяжести больные были разделены на три группы, основой для этого послужила тяжесть церебрального инсульта по шкалам Скандинавской и Оргогозо.

I группа - 148 пациентов с легкой степенью ИИ. Суммарный клинический балл составил по шкалам Скандинавская - 44,4±1,3, Оргогозо - 75,3±1,9. II группа - 31 пациент со средней степенью тяжести (суммарный клинический балл по шкалам - 24,2±0,9, 47,3±1,7 соответственно). III группа - 10 пациентов с тяжелой степенью тяжести (суммарный клинический балл по шкалам - 10,3±0,93 и 22,8±1,7, соответственно).

Большинство больных были госпитализированы в первые сутки заболевания - 100 человек (52%), 40 больных (21%) - на вторые сутки, 49 больных (27%) - свыше суток от начала заболевания.

У большинства больных (73%) ИИ развился в каротидной системе, у 27% - в вертебробазилярном бассейне.

При анализе анамнестических данных обращали внимание на выявление у больных факторов риска, способствующих развитию заболевания (рис. 1).

Наиболее значимыми факторами риска нарушения мозгового кровообращения явились:     стрессы (83,1%), артериальная гипертензия (65,6%), наследственная

предрасположенность (64,6%), курение (63,5%).

Отягощающим основную патологию были также сопутствующие соматические заболевания (рис.2).

Таблица 1 - Основные этиологические факторы развития ишемического инсульта Этиологические факторы Количество больных п=189 Соотношение % Церебральный атеросклероз 25 13 Артериальная гипертензия 31 16 Сочетание церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии 124 66 Ревматические и неревматические пороки сердца 9 5

Как видно из табл.З, по мере увеличения степени тяжести ИИ в клинической картине больных преобладала выраженность неврологического дефицита на фоне общемозговой симптоматики.

Нейровизуализацниая характеристика обследованых больных

По характеру изменений на КТ больные были разделены на две подгруппы.

1 подгруппа - 87 пациентов с наличием очаговых изменений на КТ и 2 подгруппа - 84 пациента, у которых на момент исследования очаговых, изменений на КТ выявлено не было

В определении размеров очага поражения в мозге пользовались классификацией НИИ неврологии РАМН (1986), в которой выделяют следующие градации инфарктов: обширные - 71-100 мм в диаметре; средние - 16-70 мм в диаметре; малые - 5-15 мм в диаметре.

Чувствительность метода КТ в выявлении очагов ишемического инсульта легкой степени тяжести составила 43,8%, в то время как при средней степени тяжести инсульта увеличилась до 71%. При тяжелой степени ИИ чувствительность метода КТ возросла до 80%.

В группах пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести превалировали инфаркты средней и крупной величины (45-75%) или их сочетание. Частота встречаемости КТ признаков наиболее выражена при средней и тяжелой форме клинического течения.

Несмотря на то, что чувствительность КТ в 1 группе пациентов наименьшая (43,8%), исследование этих пациентов методом КТ позволяет диагностировать у них инфаркты малой величины до 53%. В категории встречаемости КТ признаков в этой группе пациентов преобладает наличие артерии с повышенным коэффициентом поглощения рентгеновского излучения, признак инсулярной ленты и гиподенсивность базального ганглия.

Корреляция степени тяжести течения ИИ и категорий встречаемости КТ-признаков у наших пациентов свидетельствует о том, что совокупность КТ признаков растет с ростом степени тяжести ИИ в прямо пропорциональной зависимости.

УЗДС было проведено 169 пациентам. В пределах нормы показатели были у 3 пациентов.

При дуплексном сканировании у большинства больных выявлены деформации и атеросклеротические изменения магистральных артерий головы. Ультразвуковая

диагностика стенозов МАГ свидетельствует о частом «бессимптомном» их течении у обследованных пациентов. Патология сосудов выявлена только после случившегося ОНМК.

Анализ ассоциаций полиморфизмов генов-кандидатов с риском развитии ишемического инсульта.

Анализ ассоциаций полиморфизма EcoRl гена аполипопротеина В (АРОВ).

Принимая во внимание то, что среди больных обнаружена высокая частота наследственной предрасположенности по цереброваскулярной патологии, была поставлена задача - изучить полиморфизм генов-кандидатов ИИ у обследованных больных и выявить конкретные генотипы риска заболевания с учетом этнической принадлежности (русские, татары).

Результаты типирования по полиморфизму EcoRl гена АРОВ показали, что среди татар в группе больных ИИ частота аллелей и генотипов статистически значимо не различается от таковых в контрольной группе, однако среди больных не найден генотип R1/R1 (Р=0,02) и прослеживается тенденция к повышению частоты генотипа R1/R2 (Р=0,110).

В связи с результатами такого рода анализ ассоциаций полиморфизма гена АРОВ был проведен с учетом основных патогенетических подтипов ИИ. У большей части больных (58%) был выявлен атеротромботический подтип ИИ, у меньшей (41,8%) другие подтипы ИИ.

Обнаружено, что в группе больных с АТПИИ достоверно выше частота генотипа R1/R2 по сравнению с контрольной группой (Р=0,020; OR=3,39) и выражена тенденция (Р=0,088) к понижению частоты генотипа R2/R2 (рис. 3).

Рис. 3. Распределение частот генотипов и аллелей по полиморфизму гена АРОВ у этнических татар в группах больных ИИ и в контрольной группе

Анализ ассоциаций полиморфизма EcoRl гена АРОВ с ИИ у этнических русских показал, что наблюдается выраженная тенденция к повышению частоты генотипа R1/R2 в общей группе больных (Р=0,084) и, в особенности, в группе больных с АТПИИ (Р=0,037; OR=22,2). Частота генотипа R2/R2 в контрольной группе достоверно ниже, чем в общей группе больных (Р=0,030) и в группе больных с АТПИИ (Р=0,010) (рис. 4).

Можно признать, что генотип R2/R2 является маркером пониженного риска ишемического инсульта (OR=0,39).

Рис.4. Распределение частот генотипов и аллелей по полиморфизму гена АРОВ у этнических русских в группах больных ИИ и в контрольной группе.

Анализ полиморфизма гена липопротеинлипазы

В контрольной группе из этнических татар в наименьшем числе случаев найден генотип Н1/Н1 (3,1%) более чем в половине случаев генотип Н1/Н2 (54,7%) со сравнительно высокой частотой (37,5% генотип Н2/Н2). В группе пациентов с ИИ, той же этнической принадлежности, частоты генотипов и аллелей характеризуются статистическими оценками схожими с оценками, полученными для контрольной группы.

Статистические оценки частот аллелей и генотипов гена LPL в группах больных ИИ и практически здоровых лиц, русских по этнической принадлежности, практически не отличаются.

Проведен анализ результатов генотипирования с учетом подтипов ИИ. Среди обследованных по полиморфизму гена LPL больных, у 110 (62,4%) пациентов был атеротромботический подтип ИИ; у 26 (13,61%) - гемодинамический; у 11 (5,8%) - кардиоэмболический; у 29 (15,8%) — лакунарный; у (2,64%) — по типу гемореологической микроокклюзии.

Среди пациентов татар с КЭПИИ прослеживается тендения к увеличению частоты генотипа Н1/Н2 (Р=0,009; OR=10,78) и к снижению генотипа Н2/Н2 (рис. 5).

Выборка больных с КЭПИИ невелика, однако тот факт, что схожая тенденция в изменении частот генотипов наблюдается в группах больных разной этнической принадлежности, а общая группа больных с КЭПИИ значимо отличается по частоте генотипа Н1/Н2 от контрольной группы, свидетельствует в пользу ассоциаций Hind III - полиморфизма с этим подтипом ИИ. Однако следует признать, что наблюдаемая ассоциация нуждается в проверке на выборках больных с КЭПИИ большей численности.

Рис. 5. Распределение частот генотипов и аллелей по полиморфизму гена LPL с кардиоэмболическим подтипом у больных ИИ.

Нами была предпринята попытка провести анализ показателей генотипирования гена LPL в зависимости от исхода заболевания.

Среди тех пациентов, у которых на фоне лечения развился повторный инсульт, распределение частот генотипов существенно отличается от распределения как в контрольной группе (х2-8,95, Р=0,007), так и у больных с положительным исходом заболевания (х2=11,73, Р=0,002). Отмечается почти трехкратное возрастание доли гомозигот по аллелю Н1 по сравнению с контролем (Р=0,049) и второй подгруппой больных (Р=0,042) и уменьшение доли генотипа Н1/Н2 — соответственно в 2,4 раза (Р=0,014) и в 2,7 раза (Р=0,0021). Отмечается выраженная тенденция к увеличению частоты генотипа Н2/Н2 при повторном инсульте по сравнению с благоприятным исходом заболевания (Р=0,053).

При исследовании структуры больных по подтипам ИИ выявлено, что среди пациентов с повторным инсультом частота АТПИИ (88%) выше, чем при благоприятном исходе (59,01%) заболевания (/=8,09, Р=0,008).

В то же время риск развития повторного инсульта повышен у носителей генотипа II1/111 (OR=3,33), но понижен у носителей генотипа Н1/Н2 (OR=0,27). При этом большинство случаев повторного инсульта относится к атеротромботическому подтипу.

Анализ ассоциаций полиморфизма АРОЕ с ИИ

В контрольной группе, собранной из этнических татар, выявлено 3 аллеля Е2; ЕЗ; Е4 и четыре генотипа Е2/3; ЕЗЗ; ЕЗ/4; Е4/4. Нами не выявлено статистически значимых отличий по частотам аллелей и генотипов между контрольной группой и группой пациентов с ишемическим инсультом, а также с разными подтипами ИИ.

Следует признать, что полиморфизм гена АРОЕ не ассоциирован с ИИ в изученной популяции татар.

В контрольной группе русских, по этнической принадлежности выявлены три аллеля Е2; ЕЗ; Е4 и шесть генотипов Е2/2; Е2/3; Е2/4; ЕЗ/З; ЕЗ/4; Е4/4.

По частотам аллелей и генотипов группа больных ИИ не отличается от контрольной. Также и подгруппы пациентов с разными подтипами ИИ схожи по частотам генотипов между собой и каждая из них не отличается от контрольной группы. Таким образом, полиморфизм гена АРОЕ не ассоциирован с ИИ в изученной популяции русских.

При анализе результатов генотипирования с учетом исхода заболевания существенных различий между группами больных с повторным инсультом, с улучшением состояния и контрольной группой не выявлено.

Учитывая современные представления о роли оксидантного стресса в патогенезе ИИ, мы изучили показатели АОС (СОД, ГПО, ОАА) и вторичных продуктов липопероксидации (ТБК-РП) у больных в острейшем периоде ИИ (21 человек) в сопоставлении с контрольной группой (25 человек) (табл.6).

Результаты обследования лиц контрольной группы соответствуют в основном среднестатистическим показателям здоровых мужчин, приведенным в справочной и научной литературе (Хейль В., Коберштейн Р., Цавта Б. 2001).

Вместе с тем были отмечены и некоторые различия, по-видимому, характерные для лиц данной возрастной группы. В частности, среднее значение общей антиокислительной активности у здоровых мужчин в сравнении с референтными данными был несколько ниже минимальных показателей. Обнаруженные различия могут быть обусловлены, вероятно, возрастным ослаблением активности антиоксидантных систем организма.

В известной степени, высказанное предположение подтверждается результатами определения активности у этой категории обследованных мужчин ферментов СОД и ГПО, характеризующих состояние энзиматического звена антиоксидантной защиты. Согласно нашим данным, активность СОД и ГПО находилась на уровне нижних границ референтных значений

Несмотря на это, содержание ТБК-реактивных продуктов у лиц контрольной группы находилось в пределах нормальных величин, что, наряду с приведенными сведениями о состоянии ОАА, СОД и ГПО, может свидетельствовать о напряжении системы АОЗ и вероятности развития дисбаланса про- и антиоксидантных процессов.

Из представленных данных видно, что в острейшем периоде заболевания в плазме крови пациентов контрольной и исследуемой групп до введения препарата наблюдалось повышение уровня ТБК-РП по сравнению с референтными значениями, свидетельствующее об интенсификации свободнорадикальных процессов и развитии явлений оксидантного стресса.

В нашей работе для коррекции оксидантного стресса был использован препарат «Берлитион» (Берлин-Хеми/Менарини). Наряду с берлитионом больным назначали комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи, направленный на сохранение и стабилизацию жизненно-важных функций организма.

Из общего числа обследованных больных: I группа - 48 больных (основная группа) на фоне традиционной терапии получали берлитион - препарат с антиоксидантными свойствами, И группа - 21 человек (группа сравнения) получали только описанную выше комплексную терапию.

По этиологическим факторам, особенностям дебюта заболевания, срокам госпитализации, возрастному и половому составу пациентов, степени тяжести, локализации патологического очага группы сравнения и основная были сопоставимы, что позволяет проводить сравнительный анализ динамики клинических и биохимических показателей.

Больным основной группы препарат вводился в острейшем периоде ИИ (в первые трое суток от момента его возникновения) внутривенно капельно в течение 30 мин в дозе 600 мг в течение 10 дней.

Клиническое обследование и контроль биохимических показателей больных ишемическим инсультом осуществляли при поступлении в стационар до и после введения препарата через 2 часа, а также на 7, 14 и 21 сутки. Полученные результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7 - Изменение показателей ОАА, СОД, ГТП и ТБК - РА у больных с ишемическим инсультом на фоне комплексной терапии с берлитионом

Примечание: 1 гр. - основная с берлитионом, 2 гр. - группа сравнения без берлитиона, р - различия 1 гр. и 2 гр., pi - различия по срокам наблюдения.

Из представленных данных видно, что в острейшем периоде заболевания в плазме крови пациентов I и II групп до введения препарата наблюдаюсь повышение уровня ТБК-РП по сравнению с референтными значениями.

В последующие сроки наблюдения, на 7-е, 14-е и 21-е сутки, у больных II группы, получавших базисную терапию без берлитиона, отмечалось постепенное уменьшение концентрации вторичных продуктов ПОЛ, до 61-82% от исходного уровня.

Несколько иная динамика содержания ТБК-РП была констатирована у пациентов на фоне введения берлитиона: утке через 2 часа после иньекции препарата было обнаружено ослабление свободнорадикальных явлений, что нашло отражение в статистически достоверном уменьшении уровня ТБК-реагирующих продуктов в плазме крови (р<0,001).

Прогрессирующее снижение концентрации вторичных продуктов ПОЛ, реагирующих с ТБК, сохранялось и в остальные сроки наблюдения, вплоть до конца острого периода патологического процесса: на 21-е сутки было отмечено более чем двукратное падение содержания ТБК-конъюгатов.

Примечательно, что во все сроки исследования концентрация вторичных продуктов ПОЛ у больных основной группы оказалась статистически значимо ниже, чем у больных группы сравнения, не получавших берлитион.

Сопоставление темпов элиминации ТБК-РП у различных групп пациентов позволило, во-первых, подтвердить патогенетическую роль ПОЛ в механизмах развития очаговой ишемии мозга, во-вторых, продемонстрировать антиокислительный потенциал берлитиона в клинических условиях.

При изучении состояния системы АОЗ у тех же категорий больных в острейшем периоде были выявлены признаки депрессии и общей антиокислительной активности, и отдельных компонентов ферментативного звена - СОД и ГПО. Существенно ниже референтных пределов оказалась как средняя величина ОАА у нелеченых пациентов, так и индивидуальные значения этого показателя у всех обследуемых лиц.

В динамике изменения уровня ОАА у пациентов, не получавших берлитион, сводились к постепенному нарастанию величины этого показателя, отражающего общее содержание антиоксидантов неферментативной природы. Однако к 21-м суткам после инсульта уровень ОАА возрос лишь на 49 % и достиг значения 1,041±0,021 ммоль/л, что существенно меньше нижней границы референтных пределов (1,3 ммоль/л), т.е. полной нормализации к исходу острого периода не происходило.

Аналогичная картина выявлена в отношении СОД и ГПО с той лишь разницей, что степень ингибирования этих ферментов была выражена в большей степени, нежели уменьшение общей антиокислительной активности. Несмотря на отчетливую тенденцию к приросту содержания этих важнейших ферментов антиоксидактной защиты во все сроки наблюдения, активность СОД и ГПО в конце острого периода так и не достигала референтных значений.

Особенностью постинсультного периода явились неравномерные темпы реактивации СОД и ГПО (прирост активности первого фермента на 7, 14 и 21 сутки составил, соответственно, 138, 161 и 167 %, второго - лишь 117, 130 и 156 %). Известно, что условием эффективности контроля скорости свободнорадикальных процессов в организме выступает согласованное функционирование всех элементов системы АОЗ, в частности, СОД и ГПО, катализирующих сопряженные реакции дисмутации супероксид-аниона с образованием перекиси водорода и её последующим разложением до Н?() и Ог с помощью восстановленного глутатиона.

Установленная нами диссоциация активности СОД и ГПО создает предпосылки для накопления Н2Ог в остром периоде ишемического инсульта и образования весьма реакционно-способного гидроксильного радикала в реакции Фентона. Не исключено, что эта особенность состояния ферментативных антиокислительных систем вносит определенный вклад в развитие оксидантного стресса.

С другой стороны, неадекватно низкая активность ГПО может отражать несостоятельность систем антиоксидантной защиты, устраняющих процессы липопероксидации в липидной фазе, поскольку детоксикация в фосфолипидных структурах биомембран осуществляется преимущественно глутатионзависимыми ферментами.

В результате лечения в группе больных, не получавших берлитион, у 18% пациентов достигнуто полное восстановление нарушенных функций, у 64% - значительный регресс очаговой неврологической симптоматики, а у 18% - исходом мозгового инсульта был стойкий неврологический дефицит (табл. 8).

У больных, получавших берлитион, полное восстановление неврологического дефицита достигнуто в 33% наблюдений, значительный регресс очаговой неврологической симптоматики - в 67%, стойкого неврологического дефекта не отмечалось.

Субъективные ощущения больного столь же важны, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования, в связи с чем нами было изучено качество жизни как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии.

Мы использовали для оценки эффективности берлитиона в комплексной терапии больных ишемическим инсультом, наряду с вышеизложенными методами, оценку КЖ с использованием русской версии опросника Short Form (SF - 36).

Примечание: 1 группа - больные с ИИ, получавшие берлитион, 2 группа - больные с ИИ без берлитиона; pi - в сравнении с показателями до лечения, рг - в сравнении между 1 и 2 группой.

ФФ - физическое функционирование РФ - ролевое физическое функционирование Б   - боль

03  - общее состояние здоровья

ЖС - жизнеспособность

СА - социальная активность

РЭ - ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ  - психическое здоровье

СС - сравнительная оценка состояния своего здоровья в настоящее время и год назад

Оценка качества жизни у больных ИИ с помощью опросника SF-36 показала что заболевание приводит к снижению физического и психического компонента здоровья. Суммарные показатели, характеризующие физический и психический компонент здоровья, были достоверно выше (р<0,05) в группе пациентов, получавших берлитион.

Таким образом, проводимая терапия берлитионом благоприятно влияет на показатели качества жизни, в большей степени на показатели, характеризующие физическое здоровье, и снижает отрицательную динамику показателей, характеризующих психическое здоровье.

ВЫВОДЫ

1.  Наиболее значимыми факторами риска ишемического инсульта у пациентов явились: стрессы, наследственная предрасположенность к цереброваскулярным заболеваниям, курение, артериальная гипертензия, наличие транзиторных ишемических атак в анамнезе. По характеру АГ у пациентов с ишемическим инсультом преобладала систоло- диастолическая АГ, а сама АГ носила «мягкий» характер.
2.  HirulIH - полиморфизм гена LPL ассоциирован с риском развития КЭПИИ и повторного инсульта. Относительный риск КЭПИИ повышен у носителей генотипа Н1/Н2. Риск развития повторного инсульта (атеротромботического подтипа) повышен у носителей генотипа HI/HI, но понижен у носителей генотипа HI/H2. Полиморфизм EcoRl гена АРОВ ассоциирован с АТПИИ. Риск развития АТПИИ повышен у носителей генотипа R1/R2. Полиморфизм гена АРОБ не ассоциирован с риском развития ИИ.
3.  Информативным методом в диагностике церебрального инсульта является рентгеновская компьютерная томография. Корреляция степени тяжести течения ишемического инсульта и категорий встречаемости КТ - признаков у пациентов исследуемых групп свидегельствуег о том, что совокупность КТ-признаков увеличивается с ростом степени тяжести ишемического инсульта в прямо пропорциональной зависимости Дуплексное сканирование у большинства больных выявило деформации и атеросклеротические изменения магистральных артерий головы. Ультразвуковая диагностика стенозов МАГ свидетельствует о частом «бессимптомном» их течении у обследованных пациентов.
4.  В острейшем периоде ишемического инсульта у больных выявлены признаки депрессии как общей антиокислительной активности, так и отдельных компонентов ферментативного звена - СОД и ГПО и усиление окислительных процессов с развитием явления оксидантного стресса. Снижение уровня СОД, ГПО и ОАА в острейшем периоде ишемического инсульта указывает на возможность быстрого истощения естественных антиоксидантньгх систем и необходимость их своевременной коррекции
5.  Использование берлитиона в комплексной терапии больных в острейшем периоде ишемического инсульта способствует снижению процессов липопероксидации, увеличению активности ферментативного и     неферментативного звеньев

антиоксидантной системы и восстановлению баланса в системе ПОЛ—*АОЗ, что сопровождается более быстрым регрессом неврологической симптоматики. У больных, получавших берлитион, полное восстановление       неврологического дефицита

достигнуто в 33% наблюдений, значительный регресс очаговой неврологической симптоматики - в 67%, стойкого неврологического дефицита не отмечалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Молекулярно-генетический анализ аллельных вариантов генов ЛПЛ и АРОВ может быть использован для раннего выявления лиц с повышенным риском ишемического инсульта (кардиоэмболического,                                                               атеротромботического   подтипов) и проведения

профилактических мер на догоспитальном этапе.

1.  Контроль активности ОАА, СОД, ГПО, ТБК-РП предлагается для характеристики состояния адаптационно-компенсаторных реакций в организме больных ишемическим инсультом в условиях свободнорадикального стресса, с целью объективного контроля проводимой терапии и обоснованного применения в терапии лекарственных форм с антиоксидантными свойствами.Положительные результаты лечения ишемического инсульта в острейшем периоде берлитионом с целью восстановления антиоксидантных функций позволяет рекомендовать препарат в составе комплексной терапии данной патологии (по 600 ME внутривенно капельно в течение 10 дней).

 

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Колчина, Э.М. Анализ ассоциаций полиморфизма EcoRl гена аполипопротеина В с ишемическим инсультом / Э.М. Колчина, Л.Б. Новикова, О.Е. Мустафина // Инсульт: прилож. к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006. - № 17. — С. 66-70.
2.  Колчина, Э.М. Анализ ассоциаций полиморфизма EcoRl гена аполипопротеина В с ишемическим инсультом / Э.М. Колчина, Т.Р. Насибуллин // Физиология и медицина: материалы Всерос. конференции молодых исследователей. - СПб., 2005. - С. 56.
3.  Колчина, Э.М. Анализ ассоциаций полиморфизма EcoRl гена аполипопротеина В и Glnl92Arg гена параоксоназы 1 с ишемическим инсультом I Э.М. Колчина // V съезд Российского общества медицинских генетиков. - Уфа, 2005. - С. 208.
4.  Колчина, Э.М. Псевдоинсульты в структуре специализированного нейрососудисзого отделения / Э.М. Колчина, Е.И. Аглетдинова, Л.Б. Новикова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Уфа, 2005. - С. 146.
5.  Колчина, Э.М. Роль ультразвуковых методов в диагностике причин и механизмах развития ишемического инсульта / Э.М. Колчина, Л.Б. Новикова, Л.Н. Кокауллина // Инсульт: прилож. к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - № 9: Цереброваскулярная патология инсульта: материалы I Рос. Междунар. конгресса (22-24 сентября 2003 г., Москва). - С. 179.
6.  Колчина, Э.М Эффективность специализированной помощи больным с инсультом в условиях нейрососудистого отделения / Э.М. Колчина, Л.Б. Новикова, К.З. Бахтиярова // Инсульт: прилож. к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - № 9: Цереброваскулярная патология инсульта: материалы I Рос. Междунар. конгресса (22-24 сентября 2003 г., Москва). - С. 152.
7.  Эффективность антиоксиданта берлитион при ишемическом инсульте / Э.М. Колчина, Л.Б. Новикова, Ш.Н. Галимов, Т.Р. Иксанова// Неврологический журнал. - 2006. - №3,-С. 42-45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ' - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АОЗ - антиоксидантная защита АроВ - аполипопротеин В АроЕ - аполипопротеин Е

АТПИИ- атеротромботический подтип ишемического инсульта

ВББ - вертебробазиллярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГПО - глутатионпероксидаза

ИИ - ишемический инсульт

КЭПИИ- кардиоэмболический подтип ишемического инсульта

ЛНЛ - липопротеиды низкой плотности

ЛОНП- липопротеиды очень низкой плотности

ЛП - липопротеиды

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛИЛ - липопротеинлипаза

ОАА - общая антиокислительная активность

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ПМА - передняя мозговая артерия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМА - средняя мозговая аргерия

СОД - супероксиддисмутаза

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТБК-РП- тиобарбитуровой кислоты реагирующие продукты

ТГ  - триглицериды

ХМ - хиломнкроны