Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Сибаев В.М., Уразбахтин И.М., Гарипов Р.М.,
Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.
ГБУЗ РБ «БСМП» г. Уфа
Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций при желчнокаменной болезни. Лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни, а в нашей стране получили развитие операции из «мини-доступа». В Европе и США интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии встречаются в 0 – 2,7% случаев (Deziel D.J. et al.1993г., Adkins R.B. et al. 2000, Barwood N.T. et al. 2002, Fletcher D.R. et al. 1999, Hawasli A. 1993). По данным российских хирургов, эти осложнения встречаются в 0,18 – 1,75% случаев (Галлингер Ю.И. с соавт. 1996, Стрижелецкий В.В. с соавт. 2000, Тарасов А.Н. с соавт. 1996, Федоров И. с соавт. 1995)
Повреждения ветвей пузырной и печеночной артерии по данным В.В. Стрижелецкого и соавт. (2000), на 4000 лапароскопических холецистэктомий у 26 пациентов возникло кровотечение из ветвей пузырной артерии и у 69 – массивное кровотечение из ложа желчного пузыря. По данным зарубежных авторов (Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, 1992.) необходимость в лапаротомии возникает в 1,2% случаев при развитии осложнений, повреждение холедоха встречается в 0,6% случаев, желчеистечение встречается в 0,3% случаев. Основной причиной летальности являются повреждения кишечника (0,14%), повреждения сосудов 0,25%. Сложность хирургического вмешательства при заболеваниях желчевыводящей системы обусловлена трудностями дифференциации важных анатомических структур, разнообразием вариантов анатомии и аномалий развития этой области. Изучение топографии желчевыводящих путей и совершенствование операций при этой патологии насчитывает не одно столетие.
- Aristotle (384-322 B.C.) - Выявил отсутствие желчного пузыря у животных;
- Vater 1723 - Впервые описал расширение общего желчного протока;
- Bobbs 1867- Выявил водянку желчного пузыря и впервые удалил камни желчного пузыря;
- Von Wyss 1870 – изучал варианты развития общего желчного протока;
- Calot 1891 - Впервые определил значение верификации пузырного протока, пузырной артерии и холедоха названный впоследствии треугольником Кало.
- Langenbuch 1882, Коссинский 1889 в России - Первая холецистэктомия;
- Reich 1918 – первая рентгенография желчных путей с контрастированием бисмутом.
- Bakes 1923- первая эндоскопическая визуализация желчных протоков;
- Mirizzi 1931 –первая интраоперационная холангиография;
- Mühe- 1985 – первая лапароскопическая холецистэктомия;
- Прудков М.И. 1985 первая холецистэктомия из мини-доступа;
- Mouret 1987- первая видеолапароскопическая холецистэктомия;
- Балалыкин А.С. и Галлингер Ю.И. 1991 первая видеолапароскопическая холецистэктомия в России
Как видите, около века понадобилось для того, как холецистэктомия из большого лапаротомного доступа сменилась более современными, совершенными способами удаления желчного пузыря. Однако внедрение новых высоких технологий не позволило полностью избавиться от интраоперационных и послеоперационных осложнений, хотя и заметно снизило частоту их.
Анатомическим вариантам расположения внепеченочных желчных протоков, а также печеночных артерий и их ветвей посвящено огромное количество публикаций в научных журналах, учебниках и атласах. Эти знания постоянно совершенствуются и должны быть взяты на вооружения хирургами, чтобы встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке не поставила в тупик входе операции, и не привела к развитию тяжелых интра- и послеоперационных осложнений.
Существуют атипичные варианты расположения внепеченочных желчных протоков встречающиеся в 17,4%; и атипичные варианты кровоснабжения (ветвей артерий).
Различают пять мест, где могут быть выявлены аномалии развития внепеченочных желчных протоков (рис.1):
Рис. 1 возможная локализация аномалий развития внепеченочных желчных протоков.
- уровень непосредственно печеночные протоки;
- уровень - гепатикохоледох;
- уровень - желчный пузырь;
- уровень - холедох;
- уровень - зона большого дуоденального соска.
Варианты атрезии желчных протоков представлены на слайде, подробно рассматривать их не будем, так как они являются прерогативой хирургии новорожденных (рис.2).
Рис. 2 Атрезии желчных протоков.
Асимптоматические аномалии:
Рис.3 А - внутрипеченочное слияние правого и левого печеночных протоков, Б-нормальная анатомия, С- дистальное слияние правого и левого печеночных протоков.
Представлены три варианта добавочного печеночного протока (рис. 4)
Рис.4 Варианты отхождения добавочного печеночного протока.
На рисунке 5 представлены варианты аномалии общего печеночного протока.
Рис.5 А - низкое слияние пузырного протока и гепатикохоледоха, Б- отсутствие общего желчного протока.
На рис. 6: А - дупликатуры гепатикохоледоха (случай Мичелса), Б- дупликатуры гепатикохоледоха (случай Нигрена и Барнса), С- называется как «дупликатура» в кавычках общего желчного протока.
Рис. 6 Дупликатуры гепатикохоледоха.
Рис. 7 Аномалии отхождения пузырного протока: А- удвоенные пузырные протоки впадают в гепатикохоледох, Б- добавочный пузырный проток впадает в правый печеночный проток, С- сдвоенный пузырный проток.
Рис.8 Варианты отхождения пузырного протока: А пузырный проток идет параллельно до впадения в холедох, Б и С- пузырный проток впадает в холедох с левой стороны, Д-Е- короткий пузырный проток, Ф- длинный пузырный проток или отсутствие общего желчного протока.
Аномалии кровоснабжения.
Рис. 9 Нормальная анатомия кровоснабжения печени и желчного пузыря.
Рис.10 Варианты отхождения пузырной артерии – А - пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии (74,7% случаев), Б- пузырная артерия отходит от левой печеночной артерии и проходит на гепатикохоледохом (20,5% случаев), С- пузырная артерия отходит от гастродуоденальной артерии (2,5%), Д-Е- пузырная артерия входит в дно пузыря, затем спускается к его шейке- редкий вариант до 2,3% случаев.
Рис.11 Анатомический (А) и лапароскопический (Б) виды нормального расположения пузырной артерии.
Рис.12 Удвоенная пузырная артерия - Анатомический (А) и лапароскопический (Б) виды.
Рис.13 Крупная пузырная артерия - Анатомический (А) и лапароскопический (Б) виды.
Рис.14 Пузырная артерия отходит от гастродуоденальной артерии.
Рис.15 Пузырная артерия отходит от левой печеночной артерии.
Таким образом, большое разнообразие вариантов отхождения желчной протоковой системы, кровеносных сосудов в момент операции нуждаются в точной их верификации и определении конкретного типа у данного больного. С этой целью на протяжении многих десятилетий выполняли верификацию структур в треугольнике Кало- образованном сверху-пузырной артерией, слева –пузырным протоком, справа гепатикохоледохом. Однако выполнение сотен тысяч холецистэктомий во всем мире привели к необходимости более точной верификации анатомических структур в большей зоне- называемой зоной Мусмана или гепатикоцистик-треугольником. Зона Мусмана составляет в диаметре до 3 см и включает обязательную дополнительную верификацию правого печеночного протока и правой печеночной артерии. Ни одна трубчатая структура не должна быть лигирована и пересечена до полной диссекции и верификации в зоне Мусмана (рис.16).
Рис.16 Хирургическая анатомия треугольника Кало и зоны Мусмана.
Рис.17 Варианты неправильного клипирования вследствие неправильной идентификации анатомических структур внепеченочных желчных протоков.
Интраоперационная холангиография наиболее информативный метод исследования желчевыводящих путей в течении оперативного вмешательства. Ее нужно использовать во всех случаях подозрения на атипичное развитие внепеченочных желчных протоков, она дает возможность получить полное представление об анатомии. Хирург может распознать по данным холангиографии анатомические варианты, патологические изменения, наличие камней, их количество, размеры, локализацию.
Рис. 18 Лапароскопическая интраоперационная холангиография.
Клинический пример. Ребенок 8 лет, мальчик. поступил в экстренном порядке с жалобами на желтушность кожных покровов, тошноту, рвоту, развившиеся в течение 5 дней.
Рис.19 Дооперационная эндоскопическая ретроградная холангиография.
Рис.20 Вид желчного пузыря.
Рис.21 Верификация структур в треугольнике Кало и зоне Мусмана (выявлена аномалия-длинный пузырный проток, который был улиткообразно свернут, что явилось причиной механической желтухи).
Рис.22 Пересечение пузырного протока и пузырной артерии после клипирования.
Рис.23 Осмотр ложа желчного пузыря, контроль на гемостаз.
Рис.24 Извлечение желчного пузыря.
Заключение:
Необходимо помнить, что выполнение диссекции и пересечение пузырного протока только в небольшом окошке доступа после вскрытия брюшины является недостаточным. Верифицированный только один пузырный проток может оказаться маленькой верхушкой айсберга - того анатомического разнообразия расположения структур, которое скрыто в глубине тканей этой сложной зоны. Таким образом:
- Нельзя относиться к холецистэктомии как к «легкой» операции, операции для начинающих хирургов.
- Многообразие вариантов анатомии требуют тщательного соблюдения хода операции, верификация всех анатомических структур как минимум в треугольнике Кало, а по последним данным и в зоне Мусмана.
При подозрении на аномалию развития протоковой системы или при её повреждении необходимо выполнять интраоперационную холангиографию которая точно топически определит вид патологии или повреждения.