Вопросы прогнозирования рецидивов при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Тимербулатов В.М.,  Фаязов Р.Р., Сагитов Р.Б., Ямалов Р.Р.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

ГБУЗ РБ «БСМП» г.Уфа

Актуальность.

Острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта остается актуальной проблемой современной хирургии. Несмотря на разработку и внедрение этиопатогенетически обоснованных методов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, частота острых кровотечений имеет тенденцию к росту [6].

За 20 лет наблюдения отмечено увеличение числа этих больных до 2,5 раз и в основном за счет роста кровотечений, не требующих хирургического лечения [3], а по данным В.П.Афанасенко с соавт. [1] за 5 лет количество больных увеличилось на 22,5%.

Ежегодная стоимость консервативной терапии при гастродуоденальных кровотечениях оценивается в США более 900 млн. долларов [14] без учета стоимости эндоскопии, лучевой диагностики, амбулаторного лечения и без учета временной нетрудоспособности больных.

По данным  Longstreth GF (1995) [13],  Rockall T, с соавторами (1995) [15], кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют 100 случаев на 100 тысяч населения.

По данным Van Dam J (1999) [17] гастродуоденальные язвы являются в 50-75% случаев причиной острого желудочно-кишечного кровотечения.

Особые сложности возникают при рецидивах кровотечений - летальность достигает 30-40% и более [5,8,9,11].

Эндоскопические медикаментозные методы не всегда обеспечивают окончательный гемостаз, и основной проблемой при их использовании остается большая частота рецидивов кровотечения до 15% и более и эффективность эндоскопических методов гемостаза колеблется от 53% до 93% [2,16,18].

Поэтому, прогнозирование рецидива острого желудочно-кишечного кровотечения является важным компонентом в плане ведения каждого конкретного больного. В литературе предложены различные подходы к прогнозированию рецидива кровотечения. Так, предложен метод прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы на основе анализа трех факторов: локализация язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, избыточная масса тела больного, частота пульса при поступлении: точность метода не превышает 50% [13].

Известен способ прогнозирования на основе анализа трех показателей: размеры язвы, интенсивность кровотечения, характеристики дна язвы и критическим считается размер дуоденальной язвы более 0,8 см, а при наличии у больного двух показателей из трех, вероятность рецидива составляет 96% и устанавливают показания к срочному хирургическому лечения [4].

Некоторые авторы для прогнозирования повторных кровотечений при язве желудка использовали доплеровскую ультрасонографию [10]. При рецидивах кровотечения, чувствительность доплеровских сигналов составила 87%; специфичность 86%.

Вышеприведенные данные литературы свидетельствуют о нерешенности ряда аспектов проблемы повторных кровотечений в хирургических стационарах, особенно вопросов прогнозирования рецидивов острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта и как следствие профилактики повторных кровотечений.

Материал и методы.

Нами проведен анализ результатов лечения 1768 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, находившихся в клинике за последние 10 лет.

Табл.1 Структура причин  и рецидивов кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

№	Причины острого желудочно-кишечного кровотечения	Частота причин		Рецидивы
		Абс.	В %	Абс.	В %
1.	Синдром Меллори-Вейсса	580	32,8	16	2,75
2.	Острая язва желудка	244	13,8	49	20,08
3.	Острая язва ДПК	217	12,28	27	12,44
4.	Хроническая язва желудка	104	5,89	17	16,34
5.	Хроническая язва ДПК	149	8,43	12	8,05
6.	Эрозивный эзофагит	141	7,98	8	5,67
7.	Эрозивный гастрит, дуоденит	96	5,43	6	6,25
8.	Рак желудка	30	1,69	18	60
9.	Рак пищевода	8	0,45	5	62,5
10.	Варикозное расширение вен пищевода	94	5,32	31	32,97
11.	Оперированный желудок	31	1,75	2	6,45
12.	Синдром Дьелафуа	12	0,68	10	83,33
13.	Другие (химический ожог пищевода, желудка, неуточненной локализации и др.)	62	3,5
Всего		1768	100	201	11,37

Как следует из таблицы 1, большую часть составили кровотечения из гастродуоденальных язв (40,4%), второе место синдром Меллори-Вейсса (32,8%), третье место эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (13,4%), далее кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка (5,32%). Следует также отметить, что внутри структуры гастродуоденальных язв наибольшее число эпизодов кровотечения было обусловлено острыми язвами (64,57%), что отражает современную тенденцию к закономерности медикаментозного, стрессового повреждения этих органов. Кровотечения при острой язве желудка незначительно преобладали над дуоденальной локализацией (34,17% 30,4% соответственно). Отмечена большая частота кровотечений из дуоденальных язв (20,87%), чем при хронических язвах желудка (14,56%).

Больным с подозрением или клиническими признаками  острого желудочно-кишечного кровотечения, проводим обще-клиническое, лабораторное, эндоскопическое обследование, при необходимости выполняли ультразвуковые, рентгенологические методы исследования. Экстренная фиброгастродуоденоскопия является основным методом исследования, позволяющая установить факт наличия кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, выявить источник кровотечения, установить его локализацию и оценить интенсивность кровотечения по Forrest. Важными являются оценка состояния гемодинамики, тяжести кровотечения и объема кровопотери. Предварительную оценку объёма кровопотери определили по формуле Moore [2,6] в модификации нашей клиники:

V_кп=m x 0,07 x Ht_д-Ht_ф/ Htд;

где V_кп  - величина кровопотери; m – масса тела больного; Ht_д – показатель гематокрита должный: у мужчин в среднем 47% (40-54%), у женщин 39% (36-42%);  Ht_ф – показатель гематокрита фактический.

Как известно, объем циркулирующей крови у человека является достаточно постоянной величиной и составляет 7% от массы тела, должный объем циркулирующей крови рассчитывают как 0,07 часть массы тела. Данный способ позволяет в течение 10-15 минут (время на определение массы тела и гематокрита больного) достаточно точно определить объем кровопотери.

Результаты и обсуждение.

Как следует из таблицы 1, частота рецидивов кровотечения зависит от его причин и последние также являются прогностическими критериями повторного кровотечения. С этой точки зрения, наиболее прогностически неблагоприятными является синдром Дьелафуа (частота рецидивов 83,33%), варикозное расширение вен пищевода и желудка (32,97%), острая язва желудка (20,08%), хроническая язва желудка (16,34%), острая язва двенадцатиперстной кишки (12,44%), а также злокачественные новообразования пищевода и желудка. Следует подчеркнуть, что рецидивы при последних заболеваниях носили, как правило, не массивный характер и экстренные хирургические методы гемостаза использовались редко. При вышеперечисленных доброкачественных заболеваниях, с учетом высокого риска рецидива кровотечения применяли наиболее радикальные способы первичного, окончательного гемостаза, как правило, хирургические методы (резекция, перевязка кровотечения сосудов).

При острых кровотечениях активности по Forrest 1а, как правило, выполняли неотложную хирургическую операцию. Достаточно сложные ситуации возникают при кровотечениях Forrest F1b, 2a и 2b, когда неправильные первичные решения и последующее неадекватное состояние больного и методу гемостаза ведение  не предупреждают повторные кровотечения.

На основании анализа клинико-лабораторных, эндоскопических данных, результатов различных методов гемостаза, для обоснования дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики, нами  разработан алгоритм прогнозирования возможных рисков повторного кровотечения с учетом общих и местных факторов риска.

Общие факторы риска рецидива кровотечения:

1. Геморрагический шок;
2. Нестабильная гемодинамика;
3. Степень тяжести кровопотери (Vкп);
4. Возраст старше 60 лет;
5. Мужской пол;
6. Сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
7. Величина баллов по АРАСНЕ – III;
8. Прием НПВС, антикоагулянтов, антиагрегантов.

При анализе состояния системной гемодинамики, тяжести кровопотери, мы учитываем правило «трех 100» и для клинически значимого кровотечения правило выглядит следующим образом: гемоглобин меньше 100 г/л (Hb<100г/л), систолическое артериальное давление меньше 100 мм рт.ст.( АД<100 мм рт.ст.) и частота пульса более 100 в минуту (Ps>100 в 1минуту).

Местные факторы риска рецидива кровотечения:

1. Кровотечение F1a, F1b, F2a, F2b;
2. Диаметр сосудистой культи;
3. Глубина язвенного дефекта;
4. Большие размеры язвы более 1 см;
5. Сосудистые мальформации;
6. Высокие показатели кислотности желудка.

Основным ключевым моментом хирургической тактики при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта является принятие решения о выборе  вида гемостаза обеспечивающего наименьшую вероятность рецидива кровотечения.

В оценке риска рецидива кровотечения оценка величины кровопотери является ведущим общим фактором, а ведущим местным фактором – оценка источника кровотечения по Forrest. Расчеты вероятности рецидива острого желудочно-кишечного кровотечения производились при дефиците  ОЦК  до 20%, 20-40% и более 40%  в зависимости от характеристики источника кровотечения по Forrest.

При дефиците ОЦК до 20% при кровотечениях F1a-b показана экстренная хирургическая операция, эндоскопический гемостаз возможен только как временная остановка кровотечения, рецидив повторного кровотечения при такой тактике не превышает 3-4%. При кровотечениях F2a-b показан эндоскопический гемостаз, в зависимости от вида эндоскопической остановки кровотечения вероятность рецидива составляет от 2 до 5%. (рис. 1).

 

Рис. 1 Оценка рецидива кровотечения при потере ОЦК до 20%

При дефиците ОЦК от 20 до 40% вероятность рецидива кровотечения увеличивается. При F1a-b после выполненной хирургической операции составляет до 10%, после эндоскопического гемостаза при F2a-b от 10 до 20% в зависимости от способа остановки кровотечения (рис.2).

Рис. 2 Оценка рецидива кровотечения при потере ОЦК до 20-40%

Прогностически более неблагоприятная ситуация отмечается при дефиците ОЦК > 40% (рис.3), когда первичная оценка рецидива кровотечения при кровотечениях Forrest 1а, 1 b, 2а,2 b составляет 100%, при Forrest 2с 60%, а повторная оценка рецидива после гемостаза (оцениваемого, как правило, окончательный, надежный) показывает уровни до 15-25% повторного кровотечения.

Рис. 3 Оценка рецидива кровотечения при потере ОЦК более 40%

При кровотечениях уровня Forrest 1а, 1 b, как правило, методом окончательного гемостаза, является хирургическая операция. С учетом данных рис.3, при большом дефиците ОЦК, показания к хирургическим и комбинированным методам гемостаза возникают чаще, при которых риск повторного кровотечения также ниже. В то же время, лицам пожилого и старческого возраста больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, открытые оперативные методы гемостаза часто являются непереносимыми. И с этой точки зрения, первичный эндоскопический гемостаз, интенсивная превентивная подготовка к хирургическим методам, мониторинг с целью оценки риска рецидива кровотечения, являются необходимым и обоснованным решением возникших сложных клинических ситуаций.

Лечебная тактика при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет несколько аспектов. Основным среди прочих вопросов следует отметить тяжесть кровопотери, определяющей тяжесть состояния больного, уровень компенсации гемодинамики, степень гемической гипоксии. Данный аспект является наиболее существенным в определении фактора времени для выбора метода гемостаза и подготовки больного к операции или другим манипуляциям. При принятии решения о возможности (или необходимости) подготовки больного к предполагаемому методу гемостаза также существует угроза повторения кровотечения, как правило, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Важным и необходимым фактором является всесторонняя характеристика причины и источника кровотечения.  В настоящее время верификация этих показателей может быть осуществлена в достаточно короткие сроки использованием эндоскопии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, эндоскопической ультрасонографии, ультразвукового исследования, селективной ангиографии, МРТ, КТ-ангиографии в болюсном режиме. В заключительном этапе оценивается степень тяжести и характеристика источника (причина) кровотечения, обычно по J. Forrest. Нам представляется, что наиболее приемлемой и отвечающей выбору тактики и метода гемостаза и прогнозированию рецидива кровотечения является модификация данной классификации по В.Ю. Подшивалову [8], согласно которой выделены 2 подтипа кровотечений: F1с – фиксированный сгусток в области источника с подтеканием крови из-под сгустка и F1d – интенсивное кровотечение без возможности локализовать, визуализировать источник кровотечения.

Следующий аспект связан с срочной оценкой системы гомеостаза, в частотности гемостаза, нестабильность которого и особенно тенденция к гипокоагуляции может быть одним из ведущих факторов, способствующих развитию кровотечения и особенно его рецидива.

Мы полагаем, что методы остановки кровотечения также следует отнести к прогностическим факторам, исходя из уровня эффективности обеспечения окончательного гемостаза, определяемого допускаемой вероятности рецидива кровотечения после применения конкретного способа. При этом следует оценивать эффективность методов остановки кровотечения в обеспечении начального (может быть временным или окончательным), заключительного гемостаза, а в некоторых случаях может иметь место неполный гемостаз с признаками остаточного кровотечения (капиллярное кровотечение, под кровяным сгустком).

В заключении необходимо отметить, что прогнозирование рецидива при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта является важным разделом в ведении данной категории больных. Прогностические факторы могут быть общими и местными, к факторам риска следует отнести еще причины острых желудочно-кишечных кровотечений, применяемые методы гемостаза. Наиболее значимыми факторами риска рецидива являются объем кровопотери, интенсивность кровотечения по Forrest, результаты оценки местного статуса в процессе эндоскопического мониторинга. Использования вышеизложенной тактики ведения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволило за три года снизить общую летальность с 2,1 до 1,0%, а послеоперационную летальность с 29,4 до 7,1%.

Литература.

1. Афанасенко В.П., Белоконев В.И., Замятин В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения – тактика и тенденции в хирургическом лечении./Всероссийский научно-практическая конференция хирургов. «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Материалы конференции. Г.Саратов.2003.-с.96
2. Багненко С.Ф., Курыгин Л.А., Синеченко Г.И. и др./Роль противорецидивной терапии в лечении тяжелых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (материалы научной конференции). Саратов 2003;98-99.
3. Бондарев Г.А./Динамика осложнений язвенной болезни в Курской бласти за 20 лет. Рус.мед.журн 2005; 13:25:156-162.
4. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е./Новые подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений.  Анн. Хирургии 1997.- №1.-С. 40-45.
5. Крылов Н.Н./Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика и лечение. Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001.-№2. С. 76-87.
6. Магомедов М.Г./Эндоскопическое лечение гастродуоденальных кровотечений. Автореф к.м.н., РМАПО. –М., 1999.
7. Подшивалов В.Ю. Эндоскопическая диагностика и лечение кровоточащих и перфоративных гастродуоденальных язв. Автореф.дисс….доктора мед.наук. Челябинск – 2007.-27с.
8. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А./Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.  Учебное пособие.- М.:РМАПО, 2000.-48с.
9. Черняховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Вараксин М.В., Андреев В.Г., Поваляев  А.В./ Диагностическая и лечебная гастродуоденоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. Медицинская помощь. 2006.-№4. С.13-16.
10. Fullarton G.M., Murray W.R./Prediction of rebreeding in pepti ulcers by visual  stigmata and endoscopic Doppler ultrasound criteria// Endoscopy/-1990.-vol.22.-p.68-71.
11. Gilbert D.A., F.E. Silverstein /Acuteupper gastrointestinal bleeding/ Gastroenterologic endoscopy/ Ed.M.V. Sivak. – 2nd ed. – W.B. Saunders company, 2000. – vol. 1. – p. 284-289
12. Longstreth G.F. Epidemiology of gospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study [see comments]. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210.
13. Park K.G.M., Steele R.J.C., Mollison J. /Prediction of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis in non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage// Brit.J.Surg.-1994.-vol.81.-№10-p.1465-1468
14. Quirk D.M., Barry M.J., Aserkoff B., Podolsky D.K. Physician specialty and variations in cost of treating patients with acute gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1997; 113: 1443-1448.
15. Rockall T., Logan R., Devlin H., et al. Incidence and mortality of acute upper gastrointestinal hemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995; 311:222-226.
16. Thomopoulos K.C. , Nikolopoulou V.N., Katsakoulis E.C., Mimidis K.P,Margatis V.G., Markou S.A., Vaginos C.E. /The effect of endoscopic injections therapy on the linical outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol. 1997 Mar; 32(3): 212-6
17. Van Dam J., Brugge W.R. Endoscopy of upper gastrointestinal tract. N Engl J Med 1999; 341: 1738-1748.
18. Vreeburg E.M., Snel P., de Bruijne J.W. /Acute upper gastrointestinal bleeding in the clinical outcome. BMJ, 1997.-vol.92,-p.236-243