Послеоперационное мониторирование абдоминально-ишемического синдрома и тромбоза мезентериальных сосудов.

Тимербулатов В.М (1)., Уразбахтин И.М. (1), Сагитов Р.Б. (1,2), Асманов Д.И.(2), Сибаев В.М.(1), Тимербулатов Ш.В.(1), Фаязов Р.Р.(1),  Комаров О.А. (2), Давлетов Р.Г.(2)

(1)-Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, Уфа

(2)-ГБУЗ МЗ РБ "Больница скорой медицинской помощи" г.Уфа

Актуальность

История изучения абдоминально-ишемического синдрома начинается с сообщения Despre (1834) об инфаркте кишечника с его предшествующей ишемией.

По определению Покровского А.В.  - Абдоминальный ишемический синдром (АИС) – заболевание, обусловленное поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты: чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий [Покровский А.В.  1982].

В клинической практике заболевание диагностируется редко, хотя по данным вскрытий поражение висцеральных артерий обнаруживается у 40-50% умерших, а при целенаправленном ангиографическом исследовании – у 20-60% больных [9,14,15].

Частота мезентериального тромбоза (МТ) составляет 0,05 - 7,6% всех острых хирургических заболеваний [2,3,5].

В последние десятилетия численность контингента больных МТ увеличивается в связи с общим ростом числа пациентов с заболеваниями системы кровообращения [1,4,11].

Если сравнить данные летальности при тромбозе мезентериальных сосудов 40-50 летней давности с сегодняшними, то  изменений динамики нет. По данным Федорова В.Д., Савельева В.С. и др. в 60-70 годы  прошлого века летальность при остром нарушении мезентериального кровообращения составляла 85—100%. 

По данным современных исследователей составляет 85-90% [2,7,12,13].

Основными вопросами  при остром абдоминально - ишемическом синдроме и тромбозе мезентериальных сосудов являются:

1. Максимально ранняя диагностика.
2. Оценка жизнеспособности кишки, выбор методики оперативного лечения.
3. Послеоперационное ведение.

Самый важный фактор для улучшения прогноза у пациентов с острой интестинальной ишемией - ранний диагноз (Бетцлер) [M.Betzler 1998 ]. В данном вопросе в последние десятилетия наметился прогресс за счет применения ультразвуковой диагностики, допплерографии, ангиографии, КТ и МРТ- ангиографии.

Оперативная методика также претерпела изменения – от широкой лапаротомии до применения рентгенэндоваскулярных  и ангиопластических вмешательств. Но, несмотря на это по данным Schneider TA с соавторами (1994) примерно у 50 - 60% больных при всех формах острой интестинальной ишемии вмешательство ограничивается эксплоративной лапаротомией [17].

Ранее послеоперационное ведение – наряду с вопросами интенсивной терапии, антикоагулятной терапии остается вопрос прогрессирования ишемии и развития повторного тромбозе мезентериальных сосудов.

Целью нашей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с острым абдоминально ишемическим синдромом и тромбозом мезентериальных сосудов путем применения эндоскопических методик диагностики.

Клинический материал составили 54 больных за период 2009-2011 годы находившихся на лечении в БСМП г.Уфы.

Распределение по возрасту – от 45 до 91 лет, средний возраст 72 года.

Средний возраст мужчин 66 лет, женщин 79 лет

Распределение по полу: мужчин  55%, женщин 45(%).

Нами разработан лечебно-диагностический  алгоритм при остром абдоминально ишемическом синдроме и тромбозе мезентериальных сосудов (рис.1). Включающий в себя сбор анамнеза (диагностированный атеросклероз, боли в животе после еды, потеря веса, поносы – как признаки хронической ишемии в анамнезе, женщины> мужчин в соответствии с клиникой острой хирургической патологии брюшной полости на данный момент).

Рис.1 Лечебно-диагностический алгоритм при остром абдоминально-ишемическом синдроме и тромбозе мезентериальных сосудов.

Методы дооперационной диагностики – обще-клинические. Ультразвуковая диагностика с допплерографией. При ультразвуковой диагностике оценка идет по определению степени СКН, расширению петель, характера перистальтики, наличия выпота. При возможности выполняется допплерография. Дополнительно определяется лактат крови и уровень внутрибрюшного давления. Данные показатели являются неспецифическими, однако в комплексе позволяют заподозрить наличие абдоминальной ишемии. При подозрении на абдоминальную ишемию кишечника выполняется КТ-ангиография или селективная ангиография. В случае установления острого абдоминально-ишемического синдрома данными методами выполняется диагностическая лапароскопия. Её целью является определение жизнеспособности кишки. Оценку производят визуально по цвету серозной оболочки кишки, оценке характера выпота, диаметра просвета кишки. Визуальную оценку можно дополнить интраоперационной лазерной доплеровской флоуметрией, которая при крайней степени ишемии показывает значительное снижение показателя микроциркуляции с 33-35 перфузионных единиц до 5-6  перфузионных единиц, снижением амплитудно-частотного спектра. При выявлении очагов некроза кишки микроциркуляция не определяется или допплерограмма будет хаотичной. В данном случае показана лапаротомия – резекция  некротизированной кишки. В случаях  не осложненной абдоминальной ишемии кишечника в брюшную полость устанавливается разработанная нами микровидеокамера для последующего послеоперационного эндоскопического мониторирования.

При развитии  тромбоза мезентериальных сосудов  целью диагностической лапароскопии является определение распространенности некроза- сегментарный, тотальный. В случаях сегментарного тромбоза и некроза кишки выполняется лапаротомия, резекция и последующая установка микровидеокамеры для послеоперационного мониторирования.  В случаях тотальной гангрены кишки операция ограничивается диагностической лапароскопией.

Нами разработаны способ и устройство для проведения эндоскопического послеоперационного мониторирования. Получен патент на способ и полезная модель на устройство. Устройство представляет собой  гибкую трубку 1 длиной 40см из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера 2 со светодиодным источником света. Видеокамера соединена с размещенным на противоположном конце трубки дисплеем 3 с выводом изображения на его экран. Трубка снабжена также каналом для подачи воздуха и аспирации 4 (рис.2). Устройство фиксируют по типу дренажной трубки.

Рис.2  Устройство для послеоперационного видеомониторирования брюшной полости.

В послеоперационном периоде получают цветное изображение области брюшной полости, в которой установлена головка видеоэндоскопического зонда. Способ видеоэндоскопического мониторирования позволяет оценивать течение послеоперационного периода: отслеживать купирование перитонита, визуально определять жизнеспособность тканей, выявлять развитие ранних послеоперационных осложнений в начальных стадиях развития.

 

Рис.3 Проведение видеомониторирования брюшной полости.

Данная методика разработана как альтернатива second-look лапаротомии предложенной Бетцлером в 1989 году и контрольно-динамической лапароскопии применяемой после широкого внедрения эндохирургии.

На наш взгляд повторная second-look лапаротомия крайне травматичное вмешательство и должна выполняться только при развитии послеоперационных осложнений или при продолженном тромбозе.

Контрольно-динамическая лапароскопия, осуществляемая закрытым способом или через оставленную ранее канюлю для динамической лапароскопии.

Разработанный нами способ в отличие от контрольно-динамической лапароскопии не требует наркоза, подготовки хирургической операционной, дорогостоящего оборудования. Способ видеоэндоскопического мониторирования выполняется непосредственно в палате интенсивной терапии и реанимации без анестезии. Осмотр интересующей области брюшной полости выполняется в любое необходимое время.

Эндоскопическое послеоперационное мониторирование выполнено 23 больным (с середины 2010 года) – 16 с абдоминально-ишемическим синдромом и 7 больным с мезентериальным тромбозом.

Результаты.

Разработанная нами методика послеоперационного мониторирования при АИС  из 16 наблюдений у 15 больных показала положительную динамику от консервативной терапии. Критериями оценки служили – бледно- розовый и розовый цвет кишки, скудный прозрачный серозный выпот, наличие перистальтики.

Эндоскопические критерии оценки положительной динамики:

1. бледно- розовый и розовый цвет кишки;
2. скудный прозрачный серозный выпот;
3. наличие перистальтики;
4. петли кишки не расширены.

Микровидеокамера удалялась на 2-3 сутки после операции. В 1 случае были выявлены признаки развития мезентериального тромбоза –  по появлению геморрагического выпота и наличию петехиальных геморрагий на серозной оболочке кишки, бледно-серому цвету, больному была выполнена лапаротомия.

Эндоскопические критерии оценки отрицательной динамики:

1. бледно- серый и серый цвет кишки, появление очагов некроза серо-черного цвета, петехиальные геморрагии на серозной оболочки кишки;
2. геморрагический выпот, свободный фибрин;
3. отсутствие перистальтики;
4. Расширенные петли кишки.

После резекций кишки при мезентериальном тромбозе из 7 наблюдений у 5 определена  положительная динамика, отсутствие развития продолженного тромбоза, двум больным мониторирование не удалось провести, так как больные умерли в первые, вторые сутки из-за тяжести соматического состояния.

Анализ летальности. За все три года летальность среди женщин была выше, в 2009- 62%, в 2010- 75%, в 2011- 55%. Это связано с тем, что средний возраст женщин  с острым абдоминально-ишемическим синдромом и тромбозом мезентериальных сосудов составил 79 лет, а у мужчин 66 лет.

Общая летальность в среднем за три года составила 57%, в 2009- 56%, в 2010- 62%, в 2011- 53%.

Заключение.

К сожалению уровень летальности при АИС и МТ  в нашей клинике остается высоким. В сравнении с последними зарубежными данными, где при острой артериальной абдоминальной ишемии выполняются ранние шунтирующие и протезирующие вмешательства летальность составляет до 20%. При острой венозной ишемии, где выполняется резекция кишечника- летальность соответствует нашей.

Выводы:

1. Существующие хирургические подходы в отношении острого абдоминально-ишемического синдрома и тромбоза мезентериальных сосудов пока не позволяют улучшить результаты лечения, что отражается данными послеоперационной летальности.
2.  Перспективой в хирургическом лечении острой абдоминальной ишемии кишечника является рентгенэндоваскулярная и сосудистая хирургия, тромболоэктомия, стентирование выполняемые при диагностированной хронической абдоминальной ишемии кишечника.
3. Послеоперационное эндоскопическое мониторирование острого абдоминально-ишемического синдрома и тромбоза мезентериальных сосудов позволяет в ранние сроки визуально оценивать динамику заболевания и развитие осложнений и избежать необоснованной повторной операции.

Литература 

1. Баешко А.А. Острые нарушения брыжеечного кровообращения — этиология, факторы риска, распространенность // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, №4. - С. 99 - 113.
2.  Баешко А.А., Климович В.В., Юшкевич В.А. Острая интестинальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение // Сб. науч. тр. «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация». Минск, 2002.-Т. 1.-С. 48-50.
3. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. М.: МИА, 2006. - Т.2. - 670 с.
4. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия. М.: Медицина, 1997. - 205 с.
5. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Наука, 2006. - 470 с.
6. Лепэдат П. Инфаркт кишечника.—Буха­рест, 1975.
7. Огоновский В.К. Острая мезентериальная ишемия. /В.К. Огоновский, О.И. Палий, В.М. Жолоб [и др.] //Медицина транспорту України. – 2008. – № 2. – С. 71-74.
8. Острая интестинальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение / А.А. Баешко, В.В. Климович, В.А. Юшкевич и др. // Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация.– 2002.– С. 48–50.
9. Покровский А.В. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения / А.В. Покровский, П.О. Казанчан, А.А. Дюжиков. – Ростов, 1982. – 224 с.
10. Савельев B.C., Спиридонов К.В. Острое нарушение мезентериального кровообращения. М: Медицина 1979.
11.  Шорох Г.П., Климович В.В. Проблемы диагностики острых нарушений брыжеечного кровообращения // Здравоохранение Белоруссии. 1991. -№2. - С. 54 - 57.
12. Acute mesenteric ischemia. / A.W. Oldenburg, L.L. Lau, Th.J. Rodenberg [et al.] // Arch. Int. Med. – 2004. – Vol. 164, № 10. – Р. 1054-1065.
13. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia / P. Kougias, D. Lau, H.F. El Sayed [et al.] //. J. Vase. Surg. – 2007. – Vol. 46, № 3. – P. 467-474.
14. Ha H.К. Radiologic features of vasculitis involving the gastrointestinal tract. / Н.К. Ha, S.H. Lee, S.E. Rha [et al.]// Radiographics. – 2000. – Vol. 20. – P. 779-794.
15. Incidence of acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery – a population-based study./ S. Acosta [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – Vol. 27. – P.145-150.
16. M.Betzler Chirurgisch-technische Leitlinien bei intestinaler Ischamie Chirurg (1998) 69: 1-7
17. Schneider TA, Longo WE, Ure T, Vernava AM (1994) Mesenteric ischemia: acute arterial syndr