УДК  616.717.5-001.513-089-07

Минасов Б.Ш., Рахматуллин Р.Н.

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет росздрава»,

кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО, Россия.

Ректор, чл.-корр. РАМН – Тимербулатов В.М.

Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

Контактный телефон: (347) 255-76-57

e-mail: rrn@rambler.ru

В статье рассмотрены  результаты оперативного лечения 52 больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости. Всем больным во время хирургического вмешательства проводилась артроскопия кистевого сустава. Практический в 100% случав нами обнаружены внутрисуставные повреждения. Артрокопия кистевого сустава при переломах дистального эпиметафиза лучевой кости позволяет уточнить характер повреждения, выработать адекватный план лечения и реабилитации, улучшить отдалённые результаты.

Ключевые слова: артроскопия, кистевой сустав.

There are results of operative treatment of 52 patients with distal radius fractures are prescribed in this article. The arthroscopy of wrist joint was performed for all patients. In 100% of cases we observed the intra articular damages. Thus we can conclude that arthroscopy of wrist joint in case distal radius fractures allow precise the type of damage, make decision of adequate plane of treatment and rehabilitation and optimize the long time results.

Повреждения дистального метаэпифиза лучевой кости  - обязательный компонент ежедневной ортопедической практики. По данным различных авторов встречаемость повреждений данной локализации составляет 17-25% среди всех переломов скелета, а среди переломов предплечья на их долю приходится до 70-90%. Если раньше эти повреждения отмечались преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, то в последние годы отмечаются неуклонный рост этих повреждений у лиц молодого, трудоспособного возраста.

Проблема выбора тактики лечения переломов лучевой кости в дистальном отделе не потеряло своей остроты до настоящего времени. Трудность лечения внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости вызвана, как правило, высокоэнергетическим многооскольчатым, характером повреждения, высокой частотой повреждения связочных структур. Основное требование при лечении таких переломов - анатомическая репозиция, восстановление суставной поверхности, длины лучевой кости, стабильная фиксация отломков. Во время проведения репозиции большую трудность представляет контроль положения отломков, особенно медиальных фрагментов, образующих дистальный лучелоктевой сустав как описано Scheck. Все авторы рассматривают реконструкцию анатомической целостности дистального эпиметафиза лучевой кости как залог хорошего функционального результата и предотвращения посттравматического артроза. Нередки при травме указанной локализации и мягкотканные повреждения, особенно разрывы связочных структур, инструментальная, радиологическая диагностика которых затруднена, соответственно в каждодневной практике ими пренебрегаются, что ставит под угрозу окончательный результат лечения. Всё больше ортопедов обращается к хирургическим методам лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, позволяющих наиболее максимально добиться реконструкции суставных поверхностей.

Артроскопическая техника, впервые описанная Whipple, может составить альтернативу открытым внутрисуставным вмешательствам. Применеие артроскопии позволяет не только контролировать репозицию внутрисуставных отломков, но также оценивать сопутствующие повреждения связок, повреждения суставного хряща. Кроме того артроскопия позволяет избежать дополнительного ятрогенного повреждения капсулы и связок сустава, неизбежных при артротомии, визуализировать непосредственно анатомические взаимоотношения суставообразующих костей.

Мы провели оперативное лечение 52 больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости с применением артроскопии.

Таблица 1

Распределение больных по характеру повреждения

Типы переломов по АО

Абс. число

%

А

 

 

А1

 

 

А2

5

9,6

А3

17

32,8

В

 

 

В1

 

 

В2

3

5,7

В3

4

7,7

С

 

 

С1

2

3,8

С2

15

28,8

С3

6

11,6

Всего

52

100

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст

Муж

Жен

Всего

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

 До 20 лет

4

16,0

1

3,7

5

9,5

21-25

2

8,0

 

 

2

3,7

26-30

 

 

1

3,7

1

1,7

31-35

4

16,0

 

 

4

7,6

36-40

6

24,0

7

25,9

13

24,8

41-45

3

12,0

6

22,3

9

17,2

46-50

1

4,0

1

3,7

2

3,7

51-55

2

8,0

2

7,4

4

7,6

56-60

1

4,0

4

14,8

5

9,5

61-65

 

 

1

3,7

1

1,7

66-70

2

8,0

2

7,4

4

7,6

 Старше 70

 

 

2

7,4

4

7,6

Всего

25

100

27

100

52

100

В наших наблюдениях  преобладала уличная и бытовая травма, учитывая специфику работы БСМП отмечается значительное поступление больных после кататравмы и автодорожных аварий, т.е. высокоэнергитическая, сочетанная травма.

Артроскопия выполнялась под региональной или общей анестезией 2,7 мм. артроскопом фирмы Karl Storz с углом наклона оптики 30гр. Пациентов укладывали на спину, предплечье и кисть либо укладывали на кистевой столик рядом с операционным столом, либо подвешивали предплечье вертикально за пальцы при согнутом 90 градусов локтевом суставе и противотягой за плече. Для растяжения сустава применяли силу до 4 кг. Доступ в сустав осуществляли через 3-4 тыльные фиброзные каналы, этот доступ позволял хорошо визуализировать суставную поверхность лучевой кости, обнаружить скафолунарные повреждения. Доступ через 4-5 тыльные фиброзные каналы главным образом использовали для введения в сустав инструментов. Доступ через 6 тыльный фиброзный канал использовали главным образом для оценки состояния суставного диска, суставной поверхности локтевой кости, а также для оттока жидкости из сустава.

Практический в 100% случаях, даже при внесуставных переломах типа А нами были обнаружены внутрисуставные изменения. Во всех случаях мы наблюдали формирование внутрисутавных спаек. Хондральные повреждения суставного хряща имелись в большинстве случаев переломов дистального эпиметафиза лучевой кости. В 85% случаев было обнаружено хотя бы одно повреждение гиалинового хряща, а в 55% - два и более. При внутрисуставных переломах типа В и С под артроскопическим контролем производили репозицию. Сместившиеся фрагменты шиловидного отростка, тыльный, ладонный и медиальный фрагменты суставной поверхности репонировали и временно фиксировали спицами Киршнера. В последующем применяли окончательную фиксацию LCP- пластиной или винтами Геберта. Смещения суставных отломков оценивали согласно классификации Knirk and Jupiter.

Таблица 3

Степень смещения отломков суставных поверхностей (Knirk and Jupiter)

смещения суставных отломков

Величина смещения

0

0-1мм.

1

1-2мм.

2

1-3мм.

3

более 3мм.

Из 30 внутрисуставных переломов 7 имели 0 степень смещения, 13 – 1 степень смещения, 8 – 2 степень и 2 – 3 степень смещенья. 60% внутрисуставных переломов сопровождалось повреждением суставного диска. При 0 и 1 степени смещения внутрисуставных отломков в 75% случаев смещения не были верифицированы ренгенологически до операции. В 6 случаях нами была обнаружена скафоульнарная нестабильность, при этом артроскопический крючок проходил между костями. При обнаружении мягкотканных повреждений мы производили дебридмент, а в послеоперационном периоде осуществляли внешнюю иммобилизацию в брейсе кистевого сустава.

Все пациенты были обследованы в срок от 12 до 24 мес. после оперативного вмешательства. Были сделаны рентгеновские снимки. Функциональные результаты мы оценивали по шкале предложенной Green and O’Brien модифицированной Cooney.

Таблица 4

Оценка по 25 бальной шкале Green and O’Brien модифицированной Cooney

Оцениваемый параметр

Баллы

Критерии

Боль

25

Нет боли

 

20

Иногда есть

 

15

Умеренные боли

 

0

Сильные боли

Функция

25

Возвращение к прежней работе

 

20

Возможен лёгкий труд

 

15

Работа возможна

 

0

Отсутствие функции

Объем движения в % от нормы

25

100%

 

25

75-100%

 

25

50-75%

 

5

25-50%

 

0

 

Мышечная сила

25

100%

 

20

75-100%

 

15

50-75%

 

0

0-25%

Таблица 5

Исходы оперативного лечения больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости в срок от12 до 24мес.

Тип перелома по АО

 

Отл.

Хор.

Удовл.

Неуд.

Всего

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А2

4

7,7

1

1,9

 

 

 

 

5

А3

12

23,1

5

9,7

 

 

 

 

17

В

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В2

1

1,9

1

1,9

1

1,9

 

 

3

В3

1

1,9

2

3,8

1

1,9

 

 

4

С

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С1

1

1,9

1

1,9

 

 

 

 

2

С2

5

9,7

7

13,5

3

5,8

 

 

15

С3

1

1,9

3

5,8

1

1,9

1

1,9

6

Всего

25

48,1

20

38,5

6

11,5

1

1,9

52

Анализ результатов лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости показывает благоприятный исход при меньшем вовлечение в повреждение суставной поверхности, отсутствии повреждения связок кистевого сустава. Однако даже при наиболее тяжёлом типе перелома – С (по АО классификации), были получены в подавляющим большинстве отличные, хороших и удовлетворительные результаты. Это было достигнуто, по нашему мнению, благодаря артроскопическому контролю анатомичности репозиции и стабилизации внутрисуставных отломков, дебридменту сустава, дополнительной внешней иммобилизации сустава в случаях интраоперационной диагностики повреждений связок. Прогноз лечения высокоэнергетической внутрисуставной травмы типа С зависит от многих факторов – восстановления длины лучевой кости, ширины дистального эпиметафиза, ладонного и локтевого углов наклона дистальной суставной поверхности, анатомического взаимоотношения в дистальном лучелоктевом суставе, наличия скафоульнарной нестабильности, целостности связочного аппарата.. Knirk and Jupiter наблюдали рентгенологический в 91% случаев развитие травматического артроза кистевого сустава при сохранявшемся смещении отломков 2мм. и более. Geissler полагает, что допустимо смещения при внутрисуставных переломах не более 1мм. Мы полагаем, что репозиция суставных фрагментов, особенно медиального фрагмена лучевой кости не может быть достигнута закрыто и необходимо внешнее воздействие при оперативном вмешательстве. Артроскопическая техника позволяет сочетать визуальный контроль репозиции и бережное обращение с мягкими тканями. Есть возможность провести прямую репозицию, временную фиксацию спицами, окончательную фиксацию винтами типа Геберта, накостный остеосинтез LCP- пластиной не повреждая дополнительно связки, капсулу кистевого сустава. Обнаружение скафоульнарной нестабильности, повреждения суставного диска, других повреждений связок требует использования дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде.

Выводы:

Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости как правило сопровождается хондральными повреждениями суставных поверхностей кистевого сустава – это самые распространённые внутрисуставные повреждения приводящие к формированию фиброзных спаек в суставе. При внутрисуставных переломах объем хондральных повреждений, повреждений связок и суставного диска кистевого сустава пропорционален тяжести травмы. Рутинные рентгенологические методы исследования не позволяют в полной мере оценить тяжесть внутрисуставной катастрофы.

Артроскопическая техника позволяет достаточно объективно оценить внутрисуставную травму кистевого сустава, Репозиция перелома под артроскопическим контролем, использование легаментотаксиса, прямая репозиця спицами Киршнера, адекватная стабилизация отломков  – ценный инструмент, позволяющий добиться хороших результатов при лечении оскольчатых переломов дистального эпиметафиза лучевой кости. Интраоперационная оценка мягкотканных суставных повреждений позволяет выработать адекватный план лечения и реабилитации в каждом конкретном случае.

rys1 11Больной А., 22 года, перелом дистального эпиметафиза левой лучевой кости типа 23С2

 rys1 21Больной А., 22 года, состояние после оперативного лечения остеосинтез под артроскопическим контролем LCP- пластиной и малым стержневым аппаратом

rys1 31Больной А., 22 года, функциональный результат через 10мес.

rys1 4Больной А., 22 года, Хондральное повреждение суставной поверхности

rys1 5Больной А., 22 года, Скафолунарная нестабильность

rys1 6Больной А., 22 года, Внутрисуставной перелом смещение отломков